Wetenschappelijk bewijs voor werking van sommige populaire medische apps nog flinterdun

Het is niet eenvoudig om een goed beeld te krijgen van het gebruik en de houding van huisartsen ten opzichte van eHealth in de huisartszorg in 2021. Wel zie je twee grote bewegingen. Enerzijds is er sprake van een groeiende publieke discussie over commerciële aanbieders als Quin en hun digital-first strategieën. Publicaties in NRC en De Volkskrant over de digitale dokterspraktijken van nieuwe toetreders plaatsen vraagtekens bij de vermeende vervanging van de huisarts door technologie. Tegelijk ontstaat er een beweging van patiënten, verzekeraars en vooroplopende huisartsen om de ‘winst’ van Covid, een ongekend snelle acceptatie van bijvoorbeeld teleconsulten, niet te laten weglopen nu de urgentie weer minder is. Hun stelling is dat digitale diensten de kwaliteit van zorg voor de patiënt verbeteren en de dokterspraktijk efficiënter maken. Maar dan moet de huisarts wel willen.

Medewerkers van het National eHealth Living Lab (NeLL) en het LUMC onderzochten in de afgelopen jaren aan aantal aspecten van eHealth gebruik door huisartsen. In de meest recente publicatie van een serie artikelen gaan ze in op de vraag hoe veel wetenschappelijk bewijs er eigenlijk is voor de uitkomsten die makers van apps voor gebruik in de huisartspraktijk claimen. Dat valt tegen, aldus Esther Talboom-Kamp, een van de auteurs van het artikel.

Zij is huisarts, Chief Innovation Officer bij Unilabs Group (diagnostische labs) en onderzoeker bij NeLL/LUMC. Ook voor toepassingen die in de EU al op grote schaal worden gebruikt is er nog onvoldoende wetenschappelijk verantwoord onderzoek gedaan naar de werking en de geclaimde uitkomsten. Dat geldt bijvoorbeeld voor Babylon Health, een app die in het Verenigd Koninkrijk al op grote schaal wordt gebruikt door huisartsen om op basis van een aantal vragen en AI-algoritmen de doktersassistente deels te kunnen vervangen.

Geen overtuigend bewijs

“Babylons eigen studie biedt geen overtuigend bewijs dat zijn systeem beter kan presteren dan huisartsen in een realistische situatie” zegt Talboom. Ze vervolgt dat er zelfs een mogelijkheid is dat Babylon slechter presteert bij het diagnosticeren van ziekte dan de menselijke huisartsen. “We weten het domweg niet, wanneer we tenminste afgaan op wetenschappelijk onderzoek dat hiervoor bewijs moet leveren.”

Esther Talboom, Chief Innovation Officer bij Unilabs Group en onderzoeker bij NeLL

Talboom zegt tegelijk dat dat pioniers met een enorm groeikapitaal, zoals Babylon, een grote stimulans kunnen zijn voor een veel bredere toepassing van eHealth in de huisartspraktijk. Talboom is ervan overtuigd dat het gebruik van verantwoorde eHealth toepassingen grote voordelen voor patiënt en dokter kan opleveren. Maar hoe dieper die apps ingrijpen in het klinische proces van de huisarts, hoe belangrijker het is dat je erop kunt vertrouwen dat ze goed werken.

Niet alle apps zijn even kritisch, zeggen de onderzoekers. Zij bekeken voor hun artikel vijf apps in detail die nu door Europese huisartsen al volop worden gebruikt. De eenvoudiger apps zijn vooral gericht op informeren. Het Nederlandse Thuisarts.nl is een goed voorbeeld. Die app is vooral vergelijkbaar met een digitale versie van de folders die in de wachtkamer hingen. Het risico dat dergelijke apps opleveren is relatief beperkt. Een volgende stap zijn apps die niet alleen informeren, maar ook interactie met de patiënt mogelijk maken. Het onderzoek noemt het Deense Liva Healthcare en het Amerikaanse SHUti als voorbeelden.

Liva Healthcare is een app met hoge gebruikerstevredenheid om levensstijl te verbeteren. Deze eHealth-tool kan gedragsveranderingen ondersteunen door monitoring en het geven van relevante feedback. Huisartsen kunnen het SHUTi-programma voorschrijven voor de behandeling van slapeloosheid bij volwassenen. Apps die nog verder gaan en data verzamelen en met behulp van AI algoritmen delen van het zorgproces als diagnose of triage automatiseren kunnen in potentie voor de grootste gezondheidswinst zorgen. Maar ze zijn ook het meest risicovol wanneer ze niet betrouwbaar werken, zeggen de onderzoekers. Voor de evaluatie van dergelijke apps heb je niet alleen te maken met medische richtlijnen, maar ook met medisch handelen. Het is volgens Talboom dan ook niet goed uit te leggen dat een app als Babylon Health op geen enkele manier inzicht geeft over de betrouwbaarheid van de diagnostische beslissingen. Verkeerde diagnoses kunnen veel schade voor patiënten opleveren, dus de inzet is hoog.

De huidkanker-detectie app SkinVision (nummer vijf van de onderzochte apps) doet het beter en biedt wel enige wetenschappelijke onderbouwing. Toch vinden de onderzoekers dat de medische gevolgen van het gebruik van SkinVision zijn nog onduidelijk zijn: “Hoewel studies hebben aangetoond dat SkinVision gunstige effecten kan hebben bij het diagnosticeren van huidkanker, zijn er ook bijwerkingen gemeld”, aldus het artikel.

Onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek

Liva Healthcare toont wat Talboom betreft aan dat onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek goed gecombineerd kan worden met de ontwikkeling van een gebruiksvriendelijke app in de huisartspraktijk. Volgens haar hebben de makers van deze app vanaf het begin van de ontwikkeling validatie gezocht door een externe academische partij. Talboom: “Natuurlijk kost het extra tijd, geld en moeite om direct bij de start al wetenschappelijk bewijs voor de goede werking van je app te zoeken, maar het levert ook voordelen op. De feedback van academische onderzoekers kan je behoeden voor verkeerde beslissingen in het ontwikkeltraject die later alleen met veel meer kosten kunnen worden teruggedraaid.”

De onderzoekers onderschrijven in hun artikel dat het al dan niet ontbreken van wetenschappelijke validatie niet het enige of zelfs het belangrijkste aspect is voor de snelheid van implementatie van eHealth. Die hangt voor een groot deel af van de bereidheid van artsen. Terwijl sommige zorgaanbieders als early adopters kunnen worden beschouwd en open staan voor het gebruik van eHealth in de dagelijkse praktijk, zijn anderen terughoudender om hun routines te veranderen, zeggen de auteurs. De verwachtingen van huisartsen met betrekking tot de impact van eHealth op de werkdruk zijn soms tegenstrijdig, waarbij een kwalitatief onderzoek aangeeft dat de meerderheid van de huisartsen dacht dat eHealth hun werkdruk zou verminderen, terwijl een ander groot onderzoek in hetzelfde land ontdekte dat slechts 10% vergelijkbare verwachtingen had.

De onderzoekers zeggen dat andere factoren die het gebruik en de adoptie van eHealth in de dagelijkse praktijk beïnvloeden, te maken met de voorkeuren van zorgverleners. Wat vinden ze bijvoorbeeld van de (meer)waarde van e-consulten of telemonitoring in relatie tot het verbeteren van zorg en relaties met patiënten? Zoals in het begin van de Covid-crisis duidelijk werd kunnen ook wettelijke aspecten een rol spelen, omdat er bijvoorbeeld onzekerheid kan bestaan over professionele verantwoordelijkheden. Verder lijken zorgaanbieders, zo zeggen de onderzoekers, minder geneigd om eHealth te gebruiken als ze zich zorgen maken over hun baanzekerheid of kostenaspecten.

Zijn er bijvoorbeeld extra kosten van eHealth-toepassingen zonder vergoeding? Of gederfde omzet? Verschillende voorkeuren kunnen ook verband houden met een gebrek aan kennis over en houdingen ten opzichte van de kansen en uitdagingen van eHealth.

"Wij kunnen helpen met research"

Hoewel al die andere voorwaarden belangrijk zijn, gelooft Talboom dat onzekerheid over de betrouwbare werking van een eHealth app een grote weerstand is bij het gebruik van eHealth door huisartsen. Maar hoe kunnen die te weten komen of een bepaalde app wetenschappelijk gezien door de beugel kan?

Volgens Talboom is er een groep voorlopers die zelf research doet naar de wetenschappelijke onderbouwing van apps. Je moet daarvoor goed kijken naar de gepubliceerde artikelen op de sites van de apps. Soms zijn die geschreven door de ontwikkelaars van de app, waardoor de onafhankelijkheid niet gewaarborgd is. En in veel gevallen gaat het niet om publicaties in zogeheten peer-reviewed tijdschriften volgens erkende onderzoeksprotocollen.

Je hoeft echter niet alles zelf te doen. Talboom ziet hier een rol voor zorggroepen en andere samenwerkingsverbanden. En wanneer de ICT-manager van zo’n zorggroep de deskundigheid niet in huis heeft, kan hij of zij altijd contact opnemen met instellingen als NeLL. “Wij helpen graag, en hebben inmiddels een grote database met informatie over veelgebruikte apps.”

De belangrijkste overweging blijft daarbij het type eHealth applicatie. Bij apps die alleen informeren of een relatief eenvoudige interactie met de patiënt aangaan, bijvoorbeeld een tele-consult of een digitale afspraak, is de kans op grote risico’s niet zo groot. Maar zodra data wordt verzameld en algoritmen beslissingen nemen over diagnoses of behandelingen, en daarmee deels de plaats van de huisarts innemen, kunnen we volgens Talboom niet voorzichtig genoeg zijn. Je zou een medicijn immers ook niet voorschrijven als de werking niet voldoende onderzocht zou zijn.