Thuisarts.nl, de officiële medische online vraagbaak van de Nederlandse huisartsen die in 2012 werd gelanceerd, lijkt tot aanzienlijk minder consulten bij de huisarts te leiden. Dat is de conclusie van een artikel dat Nederlandse onderzoekers gisteren publiceerden in BMJ Open, de online publicatie van het gezaghebbende medische vaktijdschrift. Ze onderzochten trends in huisartsbezoeken over een periode van zes jaar: drie jaar voor, en drie jaar ná de lancering van Thuisarts.nl. Volgens het artikel zorgde de website van de Nederlandse huisartsen landelijk voor een maandelijkse afname van 675.000 huisartsconsulten.
De resultaten van het onderzoek zoemden al enige maanden rond, maar zijn nu dus voor het eerst gepubliceerd. De onderzoekers van het Leids Universitair Medisch Centrum en het Nederlands Huisartsen Genootschap wilden met een langjarige studie vaststellen of “betrouwbare, onafhankelijke online informatie het zorggebruik bij de huisarts vermindert.” Die online informatie is in dit geval afkomstig van Thuisarts.nl, de site die sinds 2012 explosief groeide.
Volgens de onderzoekers zoeken veel patiënten online naar informatie over hun gezondheid. Maar ze gaan ervan uit dat veel van hen bij voorkeur naar een dokter gaan voor betrouwbare informatie. De invloed van een website als Thuisarts.nl op het daadwerkelijke zorggebruik bij de huisarts was echter nog nooit onderzocht.
Prof Dr Niels H. Chavannes (LUMC), een van de auteurs van het artikel.
Lancering niet zonder slag of stoot
Thuisarts.nl werd in 2012 door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) gelanceerd. Dat ging niet zonder slag of stoot, want lang niet alle leden vonden dat deze beroepsorganisatie zelf een nationale medische website zou moeten publiceren (en vooral financieren).
Na een voorzichtige start en een restyling explodeerde het bezoek vanaf midden 2012. De site heeft momenteel zo’n 1,6 miljoen unieke bezoekers en meer dan drie miljoen pageviews per maand. De meer dan zeshonderd onderwerpen op de website zijn op de patiënt gerichte vertalingen van wetenschappelijke huisartsenrichtlijnen. Volgens de onderzoekers gebruikt negentig procent van de huisartsen de website voor voorlichting. Zij beschouwen de site inmiddels als een nagenoeg onmisbare aanvulling of zelfs vervanging voor het folderrek in hun wachtkamer.
Thuisarts ook voor iPad en smartphone
Hoe vaak gaan mensen naar de huisarts?
Omdat de onderzoekers het effect van Thuisarts.nl wilden bekijken, hadden ze allereerst cijfers nodig uit de jaren voordat die site bestond. In Nederland registreert NIVEL data over huisartsbezoeken. De onderzoekers gebruikten de data van bijna 1 miljoen inwoners, representatief voor de Nederlandse populatie. Van 2009 tot 2014 bezochten zij in totaal 18,1 miljoen keer hun huisarts. Men beschikte dus over drie jaar gegevens vòòr de start van Thuisarts.nl in 2012 en drie jaar daarna. Door de trend in huisartsbezoeken te vergelijken vóór en ná de lancering van Thuisarts.nl probeerden de onderzoekers de invloed van de website op het zorggebruik te berekenen.
Thuisartsbezoek (groene lijn) neemt toe, huisartsbezoeken (blauwe lijn) juist af
Volgens de onderzoekers blijkt uit de statistische analyse dat het zorggebruik bij de huisarts na de lancering van de website Thuisarts.nl afgenomen is met 12%. Op nationaal niveau betekent dit een maandelijkse afname van 675.000 huisartsbezoeken. Uit de resultaten blijkt volgens het artikel dat vooral het aantal telefoontjes naar de huisarts afnam. Het aantal lange huisartsconsulten (20 minuten) nam juist toe. De onderzoekers vermoeden dat vooral minder ingewikkelde, telefonische contacten na de lancering van Thuisarts.nl zijn afgenomen. Ze stellen ook vast dat het zorggebruik van ouderen afnam, evenals dat van mensen met een lage sociaal-economische status. De website Thuisarts.nl bereikt dus ook deze bevolkingsgroepen, zeggen de onderzoekers.
Hoe weet je of die afname door Thuisarts.nl komt?
Een probleem bij dit type onderzoeken is om er zeker van te zijn dat er een oorzakelijk verband is tussen (in dit geval) de beschikbaarheid van Thuisarts.nl en de dalende trend bij het aantal bezoeken aan de huisarts. Kwam het bijvoorbeeld niet omdat er ook andere websites en apps (Moet ik naar de dokter?) opkwamen, die misschien even populair waren als Thuisarts.nl? Of is er in de meetperiode iets veranderd aan de zorgfinanciering, waardoor mensen minder snel naar de huisarts gingen?
De onderzoekers gebruikten een aantal controles om andere invloeden zo veel mogelijk uit te sluiten. Zo analyseerden ze chronische en niet-chronische zorg apart. Veranderingen in de chronische zorg in de afgelopen jaren zouden immers bijgedragen kunnen hebben aan een daling van zorggebruik, bijvoorbeeld door de toename van ketenzorg voor diabetes en COPD. Dat bleek niet het geval.
Voor 2012 groeide het aantal huisartsconsulten (Bron: Vektis)
Daarmee weet je nog steeds niet zeker of de afname van het aantal bezoeken terug te leiden is tot de opkomst van Thuisarts.nl. Daarom gebruikten ze voor hun analyse een controlegroep met onderwerpen die niet of nauwelijks aan bod komen in Thuisarts.nl, zegt Prof. Dr. Niels Chavannes, één van de auteurs. Ze analyseerden de huisartsconsulten bij onderwerpen, waarover tijdens de studieperiode nog geen informatie te vinden. Bij deze groep bleek er geen sprake te zijn van minder consulten. De conclusie van de onderzoekers is: omdat er geen goede info op Thuisarts.nl te vinden was, gaan mensen in deze groep nog net zo vaak naar de huisarts. Chavannes: "Omdat Thuisarts.nl de grootste gezondheidssite in Nederland is, en de daling in consulten precies samenvalt met de exponëntiele groei van Thuisarts.nl, mag je het verband plausibel noemen."
De veronderstelling is daarmee ook dat andere sites, die wellicht al wél informatie over die onderwerpen hadden, minder betrouwbaar worden ingeschat door de zorgconsument, of in ieder geval niet tot minder consulten leiden. Dat zeggen de onderzoekers zelf overigens niet met zoveel woorden in hun artikel.
Het complete artikel staat hier:
Effect of an evidence-based website on healthcare usage: an interrupted time-series study
Wouter A Spoelman, Tobias N Bonten, Margot W M de Waal, Ton Drenthen, Ivo J M Smeele, Markus M J Nielen, Niels H Chavannes
wellicht ook interessant
De app Moet ik naar de dokter? is op 15 juni 2012 gelanceerd. Ik zie inderdaad een causaal verband ....
De conclusie in het artikel vind ik helaas te kort door de bocht, hoe zeer ik ook voorstander ben van eHealth. Ik kan wel 10 andere redenen verzinnen waarom men minder naar de huisarts belt, maar daar is niet naar gekeken (denk aan slechte bereikbaarheid, drukkere praktijken, minder huisartsencapaciteit, meer zelfzorgmiddelen beschikbaar in supermarkt, etc.) Het trekken van de trendlijnen voor en na de lancering van de website doet me denken aan hoe klimaatwetenschappers trendlijnen trekken voor de temperatuur waarbij ze zelf bepalen over welke periode. Zeer opvallend in het onderzoek zijn de enorme schommelingen van het aantal consulten binnen elk jaar, met flinke pieken (griepperiode?) en dalen (geen griep?). Als je even het punt van de lancering wegdenkt (best lastig in het artikel), dan zie je eigenlijk pas wat er echt is gebeurd. Het totaal aantal consulten is onveranderd over de hele periode 2009-2014. Het aantal telefonische consulten is vanaf 2010 stabiel. Er is over de hele periode 2009-2014 een flinke toename van het aantal lange consulten, wat uiteraard ten koste gaat van het aantal korte consulten. Als je vervolgens kijkt naar de cijfers van het NIVEL zelf (http://www.nivel.nl/nl/nzr/contacten-huisartsenpraktijk) uit vermoedelijk dezelfde database als die van het artikel, dan zie je daar dat het aantal telefonische consulten juist langzaam elk jaar oploopt. Rara, hoe kan dat?
Beste Heer van Hoek en Heer Wegter,
Dank voor uw uitgebreide commentaar op ons onderzoek naar Thuisarts.nl en het
zorggebruik. Graag wil ik via deze weg op uw commentaar reageren.
Met dit onderzoek hebben wij beoogd om een verband te onderzoeken tussen de lancering
van de website Thuisarts.nl en het zorggebruik. Wetenschappelijk gezien zou de
beste onderzoeksopzet hiervoor een gerandomiseerde klinische trial geweest
zijn, waarbij gebruikers wel of niet toegang gehad zouden hebben tot de website
en hun zorggebruik was geregistreerd. Dat was in dit geval niet mogelijk omdat
de website landelijk gelanceerd is in 2012. De beste alternatieve
onderzoeksopzet is een ‘interrupted time series’ analyse, waar wij gebruik van
hebben gemaakt. Dit wordt ook aanbevolen door de Cochrane collaboration. Een
groot voordeel van deze methode is dat er trends in de data kunnen worden
berekend, waarbij rekening gehouden wordt met bijvoorbeeld seizoensfluctuaties.
In dit onderzoek hebben wij de trend-breuk berekend vóór en ná lancering van de
website. Belangrijk is om te vermelden dat het wel of niet aanwezig zijn van
enkele pieken in de data geen invloed had om de uitkomsten en trendlijn. Het is
aan te bevelen om de berekende getallen in het artikel te bekijken in plaats
van conclusies te trekken om visuele inspectie van de figuren. Het gaat hierbij
steeds om de trend-breuk, in plaats van de algehele trend over alle jaren.
Met deze onderzoeksopzet kunnen wij niet honderd procent causale conclusies trekken. In
het onderzoek spreken wij dan ook van een verband in plaats van een effect. Het
zou zo kunnen zijn dat de daling in zorggebruik na 2012 ook veroorzaakt zou
kunnen zijn door andere factoren. In het onderzoek hebben wij naar onze mening
voor de belangrijkste invloeden extra analyses gedaan, zoals bijvoorbeeld de
verandering in registratie van chronische zorg in huisartsenpraktijken. Redenen
die u aangeeft lijken mij geen goede verklaring voor de geobserveerde
resultaten. U stelt bijvoorbeeld dat de bereikbaarheid van huisartsen een
verklaring zou kunnen zijn. De bereikbaarheid van huisartsen is de afgelopen
jaren verbeterd, en in ieder geval niet verslechterd, naar aanleiding van
onderzoeken hiernaar. Als patiënten minder zorg zouden gebruiken als de
huisarts slecht bereikbaar is, zou een verbeterde bereikbaarheid juist een
stijging van het aantal consulten in de afgelopen jaren betekenen. Wij
observeerden een daling. De app ‘Moet ik naar de dokter’ is pas begin 2014 gelanceerd
bij het grote publiek. Dit zal onze resultaten dus niet beïnvloed hebben. Daarnaast
zijn de gebruikers aantallen (op Android nu 50.000-100.000 installaties), en
daarmee de impact op het zorggebruik, van deze app en andere
gezondheidswebsites veel lager dan die van Thuisarts.nl (maandelijks 2.9
miljoen page-views). Kortom, een oorzakelijk verband tussen de website en het
zorggebruik is met deze onderzoeksopzet niet honderd procent aan te tonen, maar
is wel zeer waarschijnlijk na onze extra controle analyses. Verder merkt u op
dat het aantal telefonische consulten stabiel was. Uit onze berekening blijkt
dat er een daling van het aantal telefonische consulten is na de lancering van
de website. Ik raad u aan om het achterliggende artikel hierover te lezen
(beschikbaar op http://bmjopenbeta.bmj.com/content/6/11/e013166;
eTable 2).
Tot slot stelt de Heer van Hoek dat het een raar onderzoek betreft. Dit onderzoek is het
eerste onderzoek wereldwijd waarbij wetenschappelijk is aangetoond wat de
impact van eHealth op het zorggebruik kan zijn. Dit onderzoek heeft peer-review
(https://nl.wikipedia.org/wiki/Peerreview) van experts op dit gebied doorstaan. Naast het maatschappelijke belang van dit onderzoek is hierbij ook gekeken naar de statistische berekeningen die in het onderzoek verricht zijn. De analyses en conclusies die getrokken worden op basis van deze data werden door deze experts onderschreven. De stelling van de
Heer van Hoek dat het hier gaat om ‘raar’ onderzoek kan ik dan ook niet onderschrijven. Ik raad u wederom aan om de aanleiding voor dit onderzoek en discussiepunten na te lezen in het originele artikel in BMJopen.
Met vriendelijke groet,
Dr. Tobias Bonten
2e auteur Thuisarts.nl artikel
Postdoc onderzoeker, epidemioloog en huisarts i.o.
Afdeling Public Health & Huisarts Geneeskunde
Leids Universitair Medisch Centrum
Geachte heer Bonten,
Mag ik u bij deze complimenteren op uw uitvoerige en correcte respons op de kritiek van dhr. van Hoek.
Als collega-onderzoeker herken ik de moeite die het vaak kost om een dergelijk uitvoerig en duidelijk antwoord te formuleren op de vragen van dhr. van Hoek te beantwoorden.
Veel mensen staan daar m.i. mogelijk te weinig bij stil. Bij deze leek het me dan ook gepast om dit even op te merken.
Met vriendelijke groet,
Niels Zwikker
Promovendus Digitale Zorgnetwerken in de GGZ
Afdeling Psychiatrie
Universitair Medisch Centrum Utrecht.
Beste Tobias,
Ik vraag me af of de toename in het
eigen risico ook niet een belangrijke factor heeft gespeeld. Hieronder
zie je de toename in het eigen risico per jaar, in 2011 (vlak voordat
de stijging van huisartsenbezoeken stopt in jullie onderzoek) zie je een toename
van €50, en in 2012 een toename van €130,-. Natuurlijk valt een
huisartsenbezoek niet onder het eigen risico, maar een doorverwijzing
vaak wel. In kan me goed voorstellen dat mensen niet snel willen
toegeven dat ze gewoonweg niet het geld hebben voor een behandeling, en
daarom eerst naar bijvoorbeeld huisarts.nl gaan om te kijken welke zorg
ingeschakeld moet worden voor hun kwaal en of ze deze zorg kunnen
betalen. In die zin kan de lancering van de site bijdragen aan minder
huisartsen bezoek, maar de vraag is of dit 'veroorzaakt' wordt door de
site (ik weet dat er over verband wordt gesproken in het onderzoek) en
of deze trend wenselijk is of niet. Als mensen niet naar de huisarts gaan omdat ze bang zijn om doorverwezen te worden kunnen ze essentiële zorg missen. Mijn vraag is, hebben jullie
rekening gehouden met het effect van de toename in eigen risico en denken jullie
dat de trend (minder huisartsen bezoeken) wenselijk is?
Met vriendelijke groet,
Yurie
Jaartal
Verplicht eigen risico
Maximaal eigen risico
2008€ 150
2009
€ 155
€ 655
2010
€ 165
€ 665
2011
€ 170
€ 670
2012
€ 220
€ 720
2013
€ 350
€ 850
2014
€ 360
€ 860
2015
€ 375
€ 875
2016
€ 385
€ 885
2017
€ 385
€ 885
Beste Yurie,
Dank voor deze suggestie. Wij hebben rekening gehouden met het feit dat het eigen risico verhoogd is na 2011. Wij denken niet dat dit volledig de geobserveerde daling toe te schrijven is aan deze verandering. Ten eerste werd de huisarts steeds volledig vergoed. Als patienten weten dat ze voor het ziekenhuis moeten betalen en toch zorg nodig hebben, zou je juist verwachten dat dit een stijging van het huisartsenbezoek veroorzaakt. Ten tweede is in een eerder rapport de invloed van het eigen risico op zorgmijden onderzocht (Van Esch TEM, Brabers AEM, Van Dijk C, et al. Inzicht in zorgmijden: aard, omvang, redenen en achtergrondkenmerken. NIVEL, 2015. http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Inzicht-zorgmijden.pdf ). Hieruit blijkt dat maximaal 3% van de patienten zorg mijdt vanwege het eigen risico. In ons artikel schrijven we hierover:
"Although ITS is considered the strongest research design when randomisation is not possible and can in theory be used to study causal effects using observational data, we carefully considered other events that might have affected healthcare usage during our study period. For example, one of the main incentives for healthcare usage are reimbursements. During our study period, a stepwise increase of the deductible to €360 in 2014 occurred. However, primary care consultations were always fully covered by the health insurance, while secondary care consultations were not. In addition, a stable 3% of the Dutch population avoids primary care due to financial reasons, which cannot explain the decrease of 12% in consultation rate that we observed in this study."
Ik hoop dat dit enige duidelijkheid schept.
Met vriendelijke groet,
Tobias Bonten
Dag Tobias, Dank voor je antwoord. Ik daag je hierbij uit de data van 2015 mee te nemen en de analyse nogmaals te doen. Zoals ik al zei is het aantal telefonische consulten gestaag toegenomen sinds 2011. Laat vervolgens de data van 2009 weg en er blijft weinig meer over van een trendbreuk. Zie wederom de link naar de site van het NIVEL in mijn eerste reactie. Succes! MVG, Paul