Nog twee weken e.gerritsen @minvws.nl

Nog iets meer dan twee weken, en dan vertrekt Erik Gerritsen als secretaris-generaal (SG) van VWS. Hij gaat “weer terug de praktijk in” en wordt directievoorzitter van de oudste en grootste woningcorporatie van Nederland, Ymere. Daarmee vertrekt een invloedrijke, uitgesproken en zichtbare pleitbezorger van digitale zorg en betere gegevensuitwisseling bij VWS.

Bijna zes jaar geleden, op maandag 1 juni 2015, begon Gerritsen aan een nieuwe fase in zijn loopbaan als hoogste ambtenaar van “het mooiste ministerie van Den Haag”. In zijn 194ste column voor Binnenlands Bestuur schreef hij destijds dat dat zijn laatste zou zijn omdat hij in zijn nieuwe functie minder vrij zou zijn om publiekelijk te zeggen wat hij vindt, en omdat hij zich afvroeg zijn columns daarmee nog wel spannend genoeg zijn voor de lezer.

Tijdens zijn eerdere functies als gemeentesecretaris in Amsterdam, bestuursvoorzitter van Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam en bestuursvoorzitter van Jeugdbescherming Regio Amsterdam waren mensen eraan gewend geraakt dat Gerritsen nogal direct liet weten wat zijn mening is over problemen in zijn werkveld. Zijn overstap naar het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport leidde destijds tot commentaren, bijvoorbeeld of de uitgesproken en onconventionele “kampioen van de jeugdzorg” wel zou kunnen wennen aan een functie waarbij het uit de politieke wind houden van je minister een van de belangrijkste taken is.

"In Den Haag praten ze erover, maar hier gebeurt het"

Gerritsen had zelf bijgedragen aan die beeldvorming over de landelijke politiek. In een artikel over zijn stap naar Den Haag werd hij (overigens zonder bron) als volgt geciteerd: “Dat gaat allemaal nergens over. Je doet er niets anders dan ministers uit de wind houden en heel veel papierwerk veroorzaken. In de gemeente kun je tenminste echt iets bereiken. In Den Haag praten ze erover, de pers schrijft erover, maar hier gebeurt het”.

Of de quote juist is of niet, Gerritsen wist in ieder geval wel goed hoe het werkt in Den Haag. Voor zijn periode in Amsterdam had hij al deel uitgemaakt van de elite van (plaatsvervangend) secretarissen-generaal en directeuren-generaal op de ministeries en directiefuncties bij overheidsinstellingen.

Na een start als beleidsmedewerker in 1986 bij het ministerie van Financiën werden zijn talenten snel herkend en schopte hij het tot plaatsvervangend secretaris-generaal bij Buitenlandse Zaken. Hij wist dus in 2005 heel goed waar hij aan begon bij Volksgezondheid, Welzijn en Sport onder minister Edith Schippers.

VWS is een complex ministerie. Naast de grote directoraten Volksgezondheid, Curatieve Zorg en Langdurige Zorg is Gerritsen ook verantwoordelijk voor een groot aantal stafafdelingen en diensten als de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, het RIVM en het Sociaal en Cultureel Planbureau. En als externe factor van de buitencategorie is COVID sinds begin vorig jaar vanzelfsprekend elke dag nog actueel op bijna alle onderdelen van het ministerie.

Digitale zorg is een “cruciale pijler”, maar lang niet het enige agendapunt van Gerritsen. Binnen de bubbel van eHealth stakeholders, aanjagers, enthousiastelingen en kwartiermakers lijkt het of hij 24 uur per dag bezig mocht zijn met het wegnemen van de barrières die de doorbraak van digitale zorg verhinderden, zoals gebrekkige gegevensuitwisseling, lastige bekostiging en gebrek aan schaalgrootte. Werkbezoeken, gastcolleges, eHealth weken, tweets, LinkedIn commentaren: Gerritsen maakte persoonlijk zonneklaar dat digitale zorg geen ondergeschoven kind was op het ministerie en dat je hem er persoonlijk op aan kon spreken (e.gerritsen@minvws.nl).

“Ministerie laten dansen met de praktijk”

Toch was digitale zorg geen onderdeel van het profiel voor een nieuwe secretaris-generaal in 2015. De zorg had een aantal belangrijke stelselwijzigingen en transities achter de rug, zegt Gerritsen, en de opdracht aan de nieuwe SG was vooral om de werelden van beleid en uitvoering goed bij elkaar te brengen.

“Niet dat men daar nog niet mee bezig was, maar Edith Schippers en Martin van Rijn zochten iemand met ervaring in Den Haag en als bestuurder, om vooral de uitvoering van nieuwe beleid mee vorm te geven. Zo ben ik binnengekomen, dat vond ik leuk, want ik wil elke dag zien dat er iets gebeurt, ik wil elke dag impact maken. Natuurlijk twijfelde ik wel of ik dat op dit departement kon doen, maar ik vond het wel de moeite waard om te proberen."

Binnen een ministerie zijn de directeur-generaals belast met inhoudelijk beleid voor de diverse terreinen, en had Gerritsen vooral een organisatie-verantwoordelijkheid: op welke manier gaat het ministerie nu werken. Hij noemt het zelf een nieuw “repertoire” van instrumenten opbouwen om de uitvoering van beleid te faciliteren. Niet alleen voor eHealth, maar over de hele breedte van het VWS-gebied. “Bijvoorbeeld koplopers helpen, werkbezoeken, actief zijn op social media, complimenten geven. Dat was toen ik kwam gek genoeg helemaal niet voor de hand liggend.”

Een ander tekenend instrument voor Gerritsen is het zoeken van de dialoog over vermeende blokkades bij de uitvoering. “Wanneer mensen verwijzen naar zogenaamde bezwaren in wet- en regelgeving, dan moet je de interactie zoeken en doorvragen “waar staat dan dan”? Een groot deel van de overbodige bureaucratie in de zorg bestaat niet eens. Ja, wel in de praktijk, maar het is geen regel die je kunt schrappen. Die bureaucratie zit ook in de eigen organisatie, of bij de inkoop van zorg, de verzekeraars of de gemeenten. Als we dat allemaal belachelijk vinden, dan moeten we er dus mee stoppen. Maar dat kan alleen als alle partijen samenwerken om die bureaucratie te bestrijden, en daarvoor moet je dus wel iedereen aan tafel krijgen en houden en door blijven vragen.”

"Is er extra geld?"

De situatie waarbij iedereen wat wil en men naar elkaar wijst voor de oplossing kom je op allerlei plekken in de zorg tegen, zegt Gerritsen. “Wij zijn op allerlei beleidsterreinen begonnen met iedereen bij elkaar te halen en er zelf bij te gaan zitten.” Het is zijn inmiddels bekende whole system in a room aanpak. “De eerste vraag is altijd: is er extra geld? Het antwoord is: nee, niet nodig, het geld zit hier aan tafel. Daarna gaat het doorgaans over regels die in de weg zitten, of over bekostiging die niet mogelijk is. Nee hoor, zeggen wij dan, noem dan eens een voorbeeld. En wanneer er dan een specifieke instantie of dienst als struikelblok wordt genoemd, dan halen we ook die aan tafel om verder te praten.”

Het is een aanpak waarbij je een complexe problemen in dialoog met alle betrokkenen probeert te pellen als een ui, om de werkelijke uitvoeringsprobleem in zicht te krijgen, om daar dan een oplossing voor te vinden. En ook nog eens onder het pragmatische motto “als een deeloplossing werkt dan gaan we door, werkt het niet dan moeten we iets anders verzinnen.”

Innovatie en de transformatie naar digitale zorg waren thema's waar Gerritsen zelf zijn nieuwe bestuurlijke “repertoire’ op mocht gaan uitproberen, omdat hij naast zijn organisatiebrede functie ook een inhoudelijke portefeuille wilde. Innovatie en digitalisering waren nog niet belegd bij de andere topambtenaren op VWS, en sloten goed aan bij Gerritsen’s studie, interesses en werkervaring. “Het voordeel was dat ik me overal mee mocht bemoeien. Er was ook in 2015 eigenlijk geen innovatie meer die niet over alle domeinen heen gaat, niet alleen in het veld, maar ook op het departement.”

Nieuw repertoire voor innovatie en implementatie

Voor Gerritsen viel het mantelbegrip eHealth in 2015 al snel uiteen in twee grote klonten: gegevensuitwisseling en de landelijke EPD-discussie enerzijds, en zorginnovatie door slimme digitale toepassingen anderzijds. Toen Gerritsen aantrad was de mislukking van een wetsvoorstel voor een landelijk uitwissel-systeem voor medische dossiers van alle burgers nog een open wond op het ministerie. Het parlement had zich in 2011 uitgesproken, de overheid mocht geen regie nemen bij de uitwisseling van medische dossiers, en de Tweede Kamer was buitengewoon alert op de naleving van de betreffende moties.

Rond zorginnovatie had Gerritsen het tij wel mee. De aanzwellende hype van smart devices, thuismonitoring, AI, de rol van Apple en Google zorgde voor een grenzeloos optimisme over de aankomende doorbraak van digitale zorg. Bij een klein groepje pioniers, dat wel, maar zij waren dan ook extreem enthousiast. Gelle Klein Ikkink was in 2014 al de nieuwe programmadirecteur Innovatie en Zorgvernieuwing bij het ministerie geworden. “Ik ben dus direct begonnen om te zien wat er al gebeurde, vooral in het land. Ik heb een heilig geloof dat alles wat wij hier bedenken al lang ergens in de praktijk bedacht is en dat ervan geleerd is. Als je dan ons repertoire van ondersteuning en positieve energie daarop loslaat, dan kun je sneller meters maken dan wanneer je zelf wat gaat bedenken als ambtenaar.”

Profeten

Het “repertoire” voor zorginnovatie groeide in de afgelopen zes jaar uit met onder meer eHealth weken, subsidies als de SET regeling (Stimulering eHealth thuis) en vouchers voor implementatiecoaches, het communicatieprogramma Zorg van Nu, het steunpunt voor Zorgvoorinnoveren, de Health Innovation School en ondersteuning voor startups en proeftuinen.

“Er was natuurlijk wel veel hype rond die innovatie, maar in het begin waren we toch wel profeten, met vooral medestanders in het veld en een verdwaald kamerlid die het ook wel belangrijk vond. Ook hier op het departement was het wennen dat digitale zorg wel eens nuttig zou kunnen zijn. Dat denken is inmiddels natuurlijk gemeengoed geworden. Thuismonitoring, e-consulten, VR, apps, AI, digitale zorg werkt aantoonbaar en levert betere, toegankelijker en soms ook voordeliger zorg op. Corona zorgde natuurlijk ook nog eens voor een versnelling. Maar de implementatie op grotere schaal blijft een grote uitdaging, daar moeten we elkaar echt goed vast blijven houden. Of het nu om bekostiging van digitale zorg of erbij horende organisatieveranderingen gaat, we moeten ons uit die knelpunten innoveren en transformeren. We zullen wel moeten.”

Van vrijwillig naar niet vrijblijvend naar verplicht

In het andere grote dossier rond medische gegevensuitwisseling en standaardisatie kwam Gerritsen midden in het echec van het EPD binnen bij VWS. Zijn voorganger Leon van Halder had op verzoek van het veld, in 2014 het Informatieberaad gestart omdat men ook niet helemaal terug naar af wilde gaan. Het was een whole system in a room setting avant la lettre, en Gerritsen stond voor de uitdaging hoe de door iedereen gevoelde noodzaak van betere uitwisseling van digitale data dan wel kon worden geregeld. In de beginperiode van het voorzitterschap van Gerritsen maakte het Informatieberaad de slag van vrijwillig en vrijblijvend naar nog steeds vrijwillig maar niet langer vrijblijvend: er werden concrete afspraken gemaakt met huiswerk voor alle deelnemende partijen

Op dat moment was van een wettelijke plicht om gestandaardiseerd uit te wisselen was nog geen sprake. (Die komt er inmiddels wel, in de maand voordat dat Gerritsen opstapt stuurde minister van Ark het wetsvoorstel voor een wet die dit moet gaan regelen naar de Tweede Kamer.)

De hobbelige weg naar meer regie

In de afgelopen jaren heeft de overheid zonder een grote regierol op zich te nemen op verschillende manieren geprobeerd het veld te ondersteunen bij de realisering van gestandaardiseerde elektronische gegevensuitwisseling. Er werden programma’s gestart als MedMij, VIPP, Registratie aan de Bron en digitale uitwisseling kreeg een prominente plek in de zogeheten Hoofdlijnenakkoorden met de zorgprofessionals. Na zes jaar informatieberaad zijn er door de deelnemers in allerlei grote en kleinere uitwisselingsprojecten successen behaald en is voortgang geboekt. Maar de druk op VWS om verdere doorbraken te forceren nam toe.

De hernieuwde weg naar meer regie door de overheid is geleidelijk gegaan, zegt Gerritsen. “Wij hebben eerst geprobeerd om de vrijblijvendheid van het informatieberaad er af te halen door concrete outcome-doelstelling te formuleren. Maar wat bleef is dat het voor alle partijen was kennelijk psychologisch lastig was om een eerste stap te zetten als je niet weet waar die toe zal leiden of wie de rekening gaat betalen. Elke keer als we een stap hadden gezet, bleven er weer nieuwe stappen over die tot nieuwe vragen leidden.”

Iemand de baas maken lost probleem niet op

Gerritsen noemt de discussie over het veronderstelde monopolistische gedrag van EPD-leveranciers als voorbeeld van een door veel partijen ervaren hindernis voor betere uitwisseling. “We haalden alle partijen bij elkaar aan tafel en zeiden vervolgens: waarom organiseren jullie je niet beter? Vraag gewoon hetzelfde aan die leveranciers. Wanneer je dat niet doet is het immers ‘u vraagt en wij draaien’. Dat twee ziekenhuizen in twee regio’s niet met elkaar kunnen praten is misschien niet de schuld van de leverancier, maar omdat die twee ziekenhuizen verschillende dingen hebben gevraagd. Heb je wel eens geprobeerd om hetzelfde te vragen, probeerden wij dan weer, en we haalden ook de leveranciers erbij. Toen kwam naar voren dat een ziekenhuisbestuurder niet precies wist wat zijn CIO deed. Als ik dan vroeg waarom ze niet gezamenlijk optrekken naar de leveranciers en allemaal hetzelfde vroegen, dan hoorde je weer dat dat niet kon. Waarom niet? En natuurlijk moet je tegelijk ook leveranciers scherp bevragen over de reden voor gehanteerde marges. Door voortdurend te vragen probeerden we die patronen te doorbreken, hoewel het natuurlijk de ACM is die een onafhankelijk oordeel zal geven over de EPD-markt.”

In verschillende van dit soort discussies ontstond volgens Gerritsen de onderstroom dat VWS meer regie moest nemen. Aanvankelijk duwde hij dat terug, omdat hij beducht was voor tegenwerpingen uit het veld, bijvoorbeeld dat de achterban nog niet zo ver was, of dat eerst alle specialisten op een lijn moeten zitten.

“Bovendien, je kunt wel zeggen dat je VWS de baas maakt, maar dan heb je een nieuw probleem. Ik las laatst nog eens een evaluatierapport over het oude EPD-wetsvoorstel. VWS dacht dat iedereen daar achter stond en we zijn als een idioot gaan rennen. Maar in het debat bleek uiteindelijk dat alle partijen waarvan wij dachten dat ze het voorstel steunden toch afhaakten. Bovendien ging de discussie in de kamer ook nog eens over iets heel anders dan het EPD zelf. Het beeld dat als iedereen roept om regie, en het parlement er ook om vraagt, we het overal over eens zijn en het gewoon lekker gaan doen is naïef.”

Van niet vrijblijvend naar verplicht: WEGIZ

Gaandeweg werd de roep om regie en wetgeving toch steeds nadrukkelijker. Gerritsen noemt de zorgprofessionals die in Nieuwsuur vertelden hoe beroerd het gesteld is met de uitwisseling van medische dossiers tussen ziekenhuizen en huisartsen, verhalen over faxen, CD-ROM’s getaped op ambulancepatiënten  en de mogelijk fatale gevolgen daarvan. De sfeer die toen ontstond is, zegt Gerritsen, benut om de eerdere kamermoties over de rol van de overheid ter discussie te stellen en de regierol ook concreter uit te werken.
Een tastbaar resultaat van de omslag is het Wetsvoorstel Elektronische Gegevensuitwisseling in de Zorg (WEGIZ) dat nu bij de Tweede Kamer ligt. “Dit gaat nog jaren duren, dat weten jij en ik ook”, zegt Gerritsen, “maar alleen al het feit dat die verplichte en gestandaardiseerde uitwisseling er aan komt zorg ervoor dat iedereen er rekening mee gaat houden en in de benen komt. Ook al duurt het nog twee, drie of vier jaar. En leveranciers weten dat als ze nu niet gaan bewegen, ze over vijf jaar out of business zijn.”

VIPP: Schepen moesten de haven uit

Wetgeving is in de wereld van Gerritsen traditioneel overheidsrepertoire. “We zijn daarin meegegaan, maar het kan alleen werken wanneer iedereen hetzelfde eens is over de trekrichting en vindt dat die wetgeving nodig is. En naast die wetgeving heb je nog steeds andere programma’s nodig, zoals VIPP en MedMij. "Die programma’s zijn met de kennis van nu misschien niet helemaal optimaal geweest", zegt Gerritsen, “maar ik zou met de kennis van toen niet geweten hebben hoe het anders moest. Schepen moesten de haven uit, nu ze allemaal varen is het logisch dat er een volgende slag moet en ook nu kan worden gemaakt als het gaat om afstemmen van de vaarroutes.”

De MedMij ontwikkeling kan volgens hem misschien nog wel achterlopen in het daadwerkelijke gebruik van PGO’s, maar het programma heeft wel een grote rol gespeeld in het denken over standaarden bij het informatieberaad. En hoewel de eerste VIPP-subsidies - omdat MedMij nog niet klaar was - tot nu toe vooral tot patiëntportalen hebben geleid, is er wel een grote aantoonbare stap gezet in de beschikbaarheid van medische dossiers voor burgers. “Ik zou geen andere route weten”, zegt Gerritsen.

Oude dogma's herijken om meters te kunnen maken

Het traject naar de nieuwe wet heeft er in ieder geval voor gezorgd dat oude dogma’s opnieuw worden geijkt en dat er groeiende politieke steun is voor de richting die VWS is ingeslagen, concludeert Gerritsen, die zich nog goed kan herinneren dat VWS in deze discussie op eieren moest lopen. Of die steun er in de nieuwe Tweede Kamer ook zal zijn “zullen we nog moeten gaan meemaken”, maar Gerritsen merkt dat een patroon doorbroken is. We moeten volgens hem op korte termijn stappen zetten om een aantal landelijke basis voorzieningen voor uitwisseling beschikbaar te hebben, bijvoorbeeld door VZVZ, exploitant van o.a. het LSP. Die stappen hebben de steun van de Tweede Kamer, zegt hij.

Wanneer je achter elkaar een aantal interviews, lezingen en webinars met Gerritsen nog eens tot je neemt, dan blijft de indruk over dat hij de verplichte uitwisseling bij wet eigenlijk toch een zwaktebod vindt, al zal hij dat waarschijnlijk nooit zeggen. Liever had hij het ontembare probleem van slechte gegevensuitwisseling opgelost met de magie van the whole system in a room. Met een ministerie dat “veeleisend helpt” of “hinderlijk volgt” om doorbraken bottom-up te forceren. En natuurlijk de “Croma-methode”: je moet er wel bijblijven. Immers: je kunt wel iemand de baas maken, maar dan heb je ook een nieuw probleem.

Foto: Annika Haas (EU2017EE)