Waarom werkt beweegapp voor COPD-patiënten niet?

Sigrid Vorrink deed aan de Hogeschool Utrecht onderzoek naar een mobiele applicatie die COPD-patiënten moest helpen om meer te bewegen. Dat bleek lastiger dan gedacht: de patiënten in de testgroep bleken niet meer te gaan bewegen. Hoe komt dat? En wat kunnen andere app-bouwers en onderzoekers leren van Vorrinks onderzoek?

Patiënten met COPD hebben een ongeneselijke, chronische longaandoening. COPD staat voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease, een verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem. COPD-patiënten wordt geadviseerd om veel te bewegen, om daarmee de achteruitgang van de ziekte tegen te gaan. Maar dat valt juist bij die doelgroep niet mee, vertelt Sigrid Vorrink. Vorrink is onderzoeker bij het lectoraat Vraaggestuurde Zorg van Hogeschool Utrecht. Zij onderzocht de effecten van de door de HU ontwikkelde eHealth-interventie op COPD-patiënten, en promoveerde in juni 2016 aan de Universiteit Utrecht.

“COPD-patiënten zijn vaak, deels vanwege hun afkomst uit een wat lagere sociaaleconomische klasse of verslavingsgevoeligheid, moeilijk te motiveren om meer te bewegen”, vertelt de onderzoeker. “Wat ook mee speelt bij deze doelgroep: de situatie van een COPD-patiënt verbetert niet, maar blijft alleen stabiel of verergert minder snel. Dat is niet zo’n grote motivator voor gedragsverandering als tien kilo afvallen of geen pillen meer hoeven te slikken.”

COPD-patiënten komen vaak terecht in een vicieuze cirkel, vertel Vorrink. “Door minder bewegen, gaat de conditie achteruit, waardoor patiënten meer last krijgen van kortademigheid en vermoeidheid, waardoor zij nog minder gaan bewegen.” Om deze vicieuze cirkel te doorbreken, bedacht Vorrink een mobiele applicatie die de fysieke activiteit van deze patiënten moest verbeteren of behouden. Dat resultaat werd alleen helaas niet gerealiseerd tijdens de studie.

Pre-wearables tijdperk

“Mijn onderzoek startte in 2010, de tijd van voor de stappentellers en wearables. Ik kreeg het idee voor een applicatie die gebruikers directe feedback kan geven op bewegen. We weten uit onderzoek dat als je mensen real-time biofeedback geeft, dat kan helpen om hun gedrag te veranderen”, zegt Vorrink.

Samen met een softwarebedrijf bekeek Vorrink hoe de data van de accelerometer (versnellingsmeter) in smartphones gebruikt konden worden. “Dat werd toen nog niet veel gedaan, we moesten stappen filteren uit de ruwe data. Die data vergeleken we met een SenseWear meter, een gevalideerde bewegingsmeter. Dit apparaat kan energieverbruik, de duur en intensiteit van fysieke activiteiten en slaap registreren. Maar zo’n SenseWear is een erg duur apparaat. We zochten een goedkopere mogelijkheid om beweging te meten.”

Eerder zicht op een exacerbatie

Vanwege het kostenplaatje valt de keuze op een smartphone app. Vorrink concludeert dat een smartphone weliswaar altijd minder accuraat is dan de SenseWear, maar dat een smartphone over verloop van tijd wel patronen kan herkennen. “Zeker bij de groep COPD-patiënten kan een vermindering van hun dagelijkse activiteit een aanduiding zijn van een exacerbatie, een longaanval. Door dit activiteitenniveau te monitoren kunnen professionals veel sneller ingrijpen. We weten dat het na een longaanval heel lastig is om weer terug te komen op het oude conditieniveau”, zegt de onderzoeker.

Feedback van gebruikers

De eerste versie van de app werd getest in een pilot en aangepast, daarna volgden nog twee nieuwe pilots . “Een groep COPD-patiënten gebruikte de app en keek naar design, functies, en gebruiksvriendelijkheid. Hun feedback werd verwerkt in de applicatie voordat we aan de randomized controlled trial begonnen in 2012.”

Een randomized controlled trial (RCT) is een gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep om de vraag te beantwoorden of een bepaalde behandeling of eHealth-toepassing ('interventie') werkzaam of zinvol is. Aan Vorrinks onderzoek deden 157 COPD-patiënten mee, die werden voorgedragen door fysiotherapeuten uit 32 praktijken in Nederland. De fysiotherapeuten namen ook deel aan het onderzoek.

De COPD-patiënten werden opgedeeld in twee groepen: de interventiegroep die een half jaar een smartphone met de applicatie gebruikte, en de controlegroep die geen app kreeg. De app-gebruikers werden daarnaast op afstand begeleid door fysiotherapeuten, die via een speciale website het beweeggedrag van deze patiënten monitorden en hen via de app motiverende berichten stuurden.

In de app kregen gebruikers geautomatiseerde berichten met aansporingen om meer te bewegen. Via een website konden fysiotherapeuten ook groepsberichten en persoonlijke berichten sturen naar de patiënten. “Beide groepen werden daarnaast op vier momenten in het jaar gemeten in de praktijk van de fysiotherapeut. Daar kregen ze een looptest en longtest, en werden zij een week lang uitgerust met een SenseWear monitor”, vertelt Vorrink.

Niet bewezen effectief

Na een jaar moest de onderzoeker concluderen dat de interventiegroep, die de app gebruikte, niet meer had bewogen. “Dat is jammer, dat hadden we wel graag gezien natuurlijk. We moesten concluderen dat de huidige app niet effectief was.”

Gebruikten de patiënten de app niet (goed), of was er iets anders aan de hand? In de discussie van haar promotieonderzoek gaat Vorrink in op verschillende factoren die bij dit onderzoek belangrijk waren. “We dachten dat het probleem zou liggen bij patiënten, omdat COPD-patiënten een notoir lastige doelgroep zijn. Maar het gebruik van de app bleek zeer goed te zijn. We hebben wat minder gefocust op fysiotherapeuten, aangezien zij zelf aangaven mee te willen doen aan het onderzoek en wij daarom van een gemotiveerde groep professionals uitgingen. Maar de continue support van fysiotherapeuten bleek een groot aandachtspunt te zijn”, aldus Vorrink.

Steun van een coach

Juist daar liep het tijdens de onderzoeksperiode dan ook mis. “De werkdruk van de fysiotherapeuten is zo hoog, dat onderzoek het eerste is dat wegvalt bij dagelijkse werkzaamheden. Met als gevolg dat de fysiotherapeuten die de app-gebruikers zouden moeten monitoren en hun persoonlijke beweegdoelen moeten bijstellen op basis van de activiteit, hier geen tijd voor maakten”, aldus Vorrink.

“We hebben hier geen hard bewijs voor gevonden, maar ik heb wel een treffend voorbeeld. In één fysiotherapiepraktijk met 18 COPD-patiënten deden meerdere fysiotherapeuten actief mee aan het onderzoek. Deze fysiotherapeuten stuurden vaak persoonlijke en groepsberichten naar de app-gebruikers. In deze praktijk zagen we wel verschil in bewegen: de interventiegroep bleef op hetzelfde niveau bewegen terwijl de controlegroep achteruit ging.”

Vorrink’s conclusie: patiënten hebben support nodig van een zorgverlener of coach, niet enkel technologie die stimuleert en controleert. “Het idee van het onderzoek was dat de app ook effect zou moeten hebben, daarvan kregen patiënten immers ook feedback.  Maar de support van professionals is blijkbaar een minstens zo belangrijke factor in gedragsverandering.”

Aanbevelingen

De fysiotherapeuten die deelnamen aan het onderzoek kregen vanuit de HU een vergoeding voor hun uren. Toch bleek de daadwerkelijke inzet bij veel praktijken tegen te vallen. Werkdruk was daar de belangrijkste oorzaak van, maar volgens Vorrink speelde angst ook een rol. “Sommige fysiotherapeuten zagen eHealth als een bedreiging voor hun beroep.”

Een van de aanbevelingen van Vorrink’s onderzoek is dat fysiotherapeuten meer tijd moeten (kunnen) besteden aan de begeleiding van de COPD-patiënten in de omgang met een app. “Daarvoor is het noodzakelijk dat fysiotherapeuten beter worden geïnformeerd over het nut van eHealth. Daarbij moet vooral benadrukt worden dat zij een belangrijke rol spelen binnen digital health: de technologie vervangt hen niet. Op die manier wordt voor hen de dreiging hopelijk minder en kan techniek een plek krijgen binnen het behandelplan van onder andere COPD-patiënten.”