De laatste weken is er gemopper rondom mirro, een gezamenlijk Basis GGZ-initiatief van verzekeraar Achmea samen met vier GGZ-instellingen. Kamervragen, een kritisch artikel in de Volkskrant en een woedende directeur van GGZ Nederland. Kort samengevat voelen leveranciers als Telepsy en NetQ zich uit de markt gedrukt, huisartsen zich gepasseerd en GGZ-aanbieders zich gedwongen tot deelname op straffe van een tariefkorting. De reactie van mirro is dat alle commotie berust op onjuiste beeldvorming. VWS blijkt mirro volmondig te steunen. Tijd voor een genuanceerde analyse van de polemiek, zegt Jorne Grolleman.
De stichting mirro heeft als doel om de kwaliteit en doelmatigheid van de Basis GGZ te verbeteren. Mirro is een werkwijze met een keurmerk, bestaande uit een screeningsinstrument, een behandelprotocol en gratis online zelfhulp. De analyse van mirro is dat als we collectief inzetten op preventie, zelfmanagement en eHealth de GGZ toegankelijk blijft. Het mirro-screeningsinstrument en behandelprotocol helpen professionals bij hun werk. Het verwijsgedrag van huisartsen verbetert door het inzetten van een ondersteunend instrument en behandelaren zijn gebaat bij richtlijnen en protocollen. Mirro heeft een inhoudelijke agenda. Vanuit de zorg ontwikkeld, met behulp van een wetenschappelijke adviesraad. Een stevige ambitie op basis van een goede analyse.
De analyse van mirro is dat als we collectief inzetten op preventie, zelfmanagement en eHealth de GGZ toegankelijk blijft
Mirro zet in op een forse gedragsverandering in de zorg. Op verschillende sporen. Om een effectieve gedragsverandering te realiseren is zowel de kwaliteit van de innovatie als de acceptatie daarvan van belang. De stelling E(ffect)= K(waliteit) x A(cceptatie) bewijst zich in de zorg. We zijn geen Finland waar de staat voor haar burgers zorgt en de burgers geloven dat nieuw beleid automatisch een verbetering is. We zijn een land met kritische burgers en beroepsgroepen die belangen verdedigen, met snelle beeldvorming en samenwerking gebaseerd op wederzijdse belangen. Heeft mirro deze E=K x A wel voldoende in acht genomen?
K(waliteit)
Mirro sluit aan bij de Basis GGZ. De uitgangspunten van de Basis GGZ zijn vanuit VWS samen met het werkveld ontwikkeld. Iedere professional die in staat is om zijn eigen beroepsgroep te overstijgen, ziet dat er in de GGZ keten veel te verbeteren valt. Preventieve eHealth wordt nog weinig toegepast en als het gaat om verwijzingen naar de GGZ is er heel veel praktijkvariatie. In eenvoudige bewoordingen, de ene huisarts verwijst weinig en de andere huisarts doet niet anders dan verwijzen. De analyse van mirro is goed.
Met betrekking tot eHealth wordt ook de zogeheten ’eHealth literacy’ meegenomen: is een patiënt gemotiveerd en geschikt om met eHealth om te gaan? Zo wordt in iedere screeningsuitslag eHealth als een van de behandelopties gepresenteerd. Een goede bijdrage aan de status van eHealth als mainstream behandeling.
Mirro biedt ook een behandelprotocol voor de GGZ. We weten dat er met name in de vrijgevestigde GGZ veel eclectisch wordt gewerkt en dat de praktijkvariatie hier dan ook groot is. Eclectisch zou je kunnen uitleggen als een eigen inschatting op basis van klinische ervaring en eigen voorkeuren los geïnspireerd op de
De boeken met richtlijnen staan vaak te verstoffen in de kast en behandeluitkomsten worden beperkt gemeten
geldende richtlijnen. De boeken met richtlijnen staan vaak te verstoffen in de kast en behandeluitkomsten worden beperkt gemeten. De oratie van hoogleraar en GZ-opleider Marc Verbraak vat de situatie goed samen. Richtlijnen worden in slechts in 28% van de gevallen toegepast. En voor de nieuwe kaders van de Generalistische Basis GGZ zijn nog maar beperkt passende richtlijnen ontwikkeld. Wederom heeft mirro de verbeterruimte goed waargenomen.
Mirro's keuze voor het KOP-model als dominante behandelleidraad is wat willekeurig. Het KOP-model is een behandelmethodiek gericht op kortdurende, generalistische interventie, ontwikkeld door Paul Rijnders. Het gaat uit van het idee dat klachten een resultante zijn van omgevingsfactoren en persoonlijk functioneren. Er is enige evidentie voor het effect van deze methode, maar het KOP-model is geen breed geaccepteerde standaard. Daarnaast werken de LVE, NIP en NVVP in opdracht van VWS voor de generalistische basis GGZ. Het zou inhoudelijk logisch zijn om hierbij aan te sluiten.
Het mirro-screeningsinstrument is niet bewezen effectief, maar wel theoretisch onderbouwd en gebaseerd op een lange ervaring vanuit de aangesloten instellingen. Het instrument gaat uit van het principe van matched-care. Op basis van het klachtenpatroon wordt een voltreffer beoogd als het gaat om het kiezen van de juiste zorg. Matched-care is maar beperkt mogelijk. Het Star*D-project in de Verenigde Staten liet zien dat het matchen aan specifieke behandelingen niet werkt. Maar als je de bredere onderverdeling huisartsenzorg, generalistische GGZ of specialistische GGZ hanteert als categorisering (en niet specifieke behandelingen) is het waarschijnlijk goed mogelijk om een goede match te maken. De doelstelling is haalbaar en de aandacht voor onderzoek te prijzen.
Het is te vroeg om mirro als de heilige graal te presenteren
Toch is het te vroeg om mirro als de heilige graal te presenteren. Als je vanuit een specialistische GGZ-bril een screener ontwikkelt door bestaande lijsten samen te voegen wordt de vragenlijst die mirro hanteert mogelijk wel erg lang of complex. Of voor een meer generalistische insteek bij de praktijkondersteuning huisarts (POH) GGZ moeilijk hanteerbaar. Er past dus ook bescheidenheid, omdat de kwaliteit van een instrument niet alleen afhangt van de wetenschappelijke onderbouwing, maar ook van de bruikbaarheid in de praktijk. De gekozen volgorde is wat atypisch: eerst opschalen, ontwikkelen en aanbieden en dan evalueren.
Mirro ontwikkelt ook zelfhulpmodule Game-Check voor game-verslaving
A(cceptatie)
Acceptatie zit altijd bij anderen. Hoe goed de inhoudelijke boodschap ook is, acceptatie hangt af van vertrouwen en begrepen voelen. Het idee hebben dat de ander het goed met je voorheeft en het gevoel samen naar hetzelfde doel te werken. En hier wringt de schoen.
Mirro is een aanbodgedreven model, ontwikkeld vanuit wetenschappers en grote instellingen. De ontwerpfout die is gemaakt, is dat de screener als hart van de mirro-filosofie met name gebruikt zal gaan worden in de huisartsenzorg. Mirro kiest voor een route die loopt via de (door Achmea te beïnvloeden) contractering van GGZ-instellingen en aanbieders. Deze instellingen moeten de screener in de rugzak stoppen van de gedetacheerde POH GGZ medewerker. Of de huisartsenvoorziening in de regio overtuigen om de mirro-screener te gebruiken.
Het resultaat van deze route is dat de wetenschappelijke beroepsverenigingen van de huisartsen, de NHG, prompt aangeeft het instrument niet evidence-based te vinden en een eigen initiatief op poten gaat zetten. En dat is jammer.
De beroepsgroep voelt zich terecht gepasseerd
De screener zal vooralsnog dus niet worden omarmd: de beroepsgroep voelt zich terecht gepasseerd. Ze krijgen een brevet van onvermogen. Ze kunnen niet verwijzen, snappen niet veel van GGZ en zijn ook ongeschikt als partner in deze ontwikkeling. Terwijl zorggroepen steeds meer de regie nemen in het GGZ domein om de keten te organiseren.
De preventieve eHealth programma’s van mirro vinden door het gecreëerde wantrouwen niet op grote schaal hun weg naar de patiënt via de POH GGZ. En dat is wel een streep door de veelbelovende preventierekening. De vraag over het evidence-based karakter van de preventieve websites wordt nu veel nadrukkelijker gesteld. Allemaal een kwestie van vertrouwen.
Een tweede ontwerpfout is het direct koppelen van het mirro-model aan zorginkoop. VWS en de NZa geven aan de scherpere contractering van zorgverzekeraars toe te juichen. En dat is ook terecht als het gaat om procesafspraken waarvan je mag veronderstellen dat iedere aanbieder deze kan naleven, zoals uitkomstmetingen of een bepaalde servicegraad. In dit geval was er onvoldoende consensus over mirro. Het is een model in ontwikkeling. En dus wordt het als onterechte bemoeienis met de behandelinhoud gezien.
De kritiek van de zorgaanbieders is dat je wordt gedwongen om deel te nemen op straffe van een korting.
De kritiek van de zorgaanbieders is dat je wordt gedwongen om deel te nemen op straffe van een korting
Als je niet deelneemt aan mirro, ontvang je 85% van het maximum tarief dat door de NZa is vastgesteld. Er lijkt sprake van een negatieve beloning. Als je meedoet wordt je niet gekort. Als je je bordje netjes leeg eet, hoef je vanavond niet voor straf eerder naar bed. Negatieve bekrachtiging werkt sneller dan belonen, want we vermijden graag negatieve gevolgen. Maar als het gaat om vertrouwen en samenwerking kom je daarmee in het rood te staan.
Daarbij geldt wel een nuancering. Elke verzekeraar heeft een lager starttarief. Een voorbeeld hiervan is verzekeraar VGZ, dat een starttarief van 83% hanteert en ook allerlei inspanningen vraagt voor een hoger tarief. Het is dus ook een kwestie van beeldvorming. De 85%-omzet is feitelijk een basis-omzet en geen korting van 15% ten opzichte van het jaar ervoor (2013), maar een consolidatie. Een tarief van 100% is namelijk het vastgestelde maximum-tarief van de NZa en geen basis-tarief. Los van de wens om mirro wel of niet te willen inzetten, zijn de inspanningen om deel te nemen relatief beperkt.
Een aspect is qua haalbaarheid niet goed ingericht. De voorwaarde voor de 15% bonus voor aanbieders is wel dat je een huisartsenvoorziening overtuigt om de mirro-screener in te zetten. En dat laatste is wel een issue voor instellingen in het zuiden van land, waar Achmea een klein marktaandeel heeft.
Stel je voor dat je vanuit een GGZ-instelling de huisartsenzorg moet gaan overtuigen om bij 5% van de patiënten een mirro-screener in te zetten
Stel je voor dat je vanuit je instelling de huisartsenzorg moet gaan overtuigen om bij 5% van de patiënten een mirro-screener in te zetten. Waar de dominante verzekeraars VGZ en CZ praten over andere screeningsmogelijkheden zoals Telepsy. Of een zorggroep die de regie neemt als het gaat om het inzetten van een screeningsinstrument. Een voorbeeld hiervan is de Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (SGE) die werkt met een screeningsinstrument uit eigen stal, Psyscan. In deze context ben je als GGZ-aanbieder niet in staat om de bonus van 15% te realiseren.
Het afdwingen van een Mirro behandelprotocol met als kapstok het KOP-model is een te complexe route. Waar een screener de huisarts en POH GGZ ondersteunt, voelen GGZ-psychologen zich door richtlijnen en protocollen vooral aangetast in hun autonomie. Er zijn al richtlijnen vastgesteld in samenspraak met alle beroepsgroepen en deze worden ook door de beroepsgroep verder aangescherpt. Voor acceptatie heb je altijd een stempel van de beroepsgroep nodig. En vertrouwen, dat er nu dus niet is, doordat zij zich via de contractering gekort voelen.
E(ffect), of een voorlopige conclusie
De opvattingen over mirro zijn nu gepolariseerd. En dat is jammer. De analyses en doelstellingen van de stichting zijn goed. De koppeling naar zorginkoop is te vroeg gemaakt en de huisarts en GGZ-psycholoog zijn in de breedte onvoldoende betrokken bij de ontwikkeling. Daarnaast lijkt het erop dat de initiatiefnemers van de stichting mirro de GGZ-keten onvoldoende vertegenwoordigen. Een klassiek voorbeeld van een top-down aanpak die vooralsnog onvoldoende effect sorteert.
Hopelijk is er in het belang van sector, ruimte om het vertrouwen te herstellen voor een betere acceptatie. Daarmee komt de verdere professionalisering van de GGZ hulpverlening en de opschaling van eHealth een stap dichterbij. En daar hebben we allemaal baat bij.
wellicht ook interessant
Beste Jorne,
Een zeer genuanceerd geschreven blog, complimenten. Aan één belangrijk aspect ga je m.i. te snel voorbij. Achmea stelt met mirro het middel boven het doel. Het is zeker niet gezegd dat mirro per definitie geen goed model zou zijn, maar als met andere middelen hetzelfde doel kan worden bereikt dan zou een verzekeraar dat moeten toejuichen. En daar wringt de schoen. Als alle verzekeraars dezelfde werkwijze als Achmea zouden hanteren, dan zouden we in Nederland met 20 verschillende screeners werken, voor alle verzekeraars één. Onwerkbaar. En het is simpelweg niet uit te leggen dat er geen sprake is van belangenverstrengeling, als je je eigen producten oplegt, terwijl met andere producten hetzelfde doel wordt bereikt.
Een korting van 15%, of negatieve beloning, is voor veel zorgverleners niet op te brengen, dus ze moeten wel mee. Ook al zouden deze instellingen en praktijken op zorginhoudelijke gronden andere keuzes maken. Het is 15% betalen aan Achmea of 2,5% aan mirro. En mirro kan met een dergelijk grote omzetstroom iedere concurrentie aan. En de zorg zal er niet beter door worden, want nieuwe initiatieven krijgen geen kans in een markt waar er maar één, door de verzekeraar opgelegde, methode is. Het mirro model werkt alleen als onomstotelijk vast staat dat mirro tot de best mogelijke zorg leidt en ook in de toekomst het beste product zal blijven maken. Maar laten we in ieder geval vaststellen dat de meningen hierover verdeeld zijn.
Achmea geeft aan ook Vicino "extra te belonen" (zij gebruiken TelePsy als screener), maar dat is geen vergelijk, want Achmea's beleid is landelijk en Vicino is een samenwerking tussen 2 zorggroepen en de GGZ in Noord-Holland Noord. De rest van Nederland heeft dus geen keuze, het is stikken of slikken.
Mirro is een inbreuk op de autonomie van zorgverleners en het is zeer de vraag of alle patiënten hierbij gebaat zijn. Mirro zou op basis van zorginhoudelijke argumenten haar meerwaarde moeten aantonen, net als TelePsy of één van de andere nieuwe initiatieven dat moet. Wij hebben geen verzekeraar die ons verplicht stelt en daar zijn wij blij om. Ik denk dat de toon t.a.v. mirro een stuk vriendelijker wordt als mensen zelf voor mirro hebben gekozen, omdat het gewoon een goed product is waarmee de zorg beter en betaalbaar wordt. De randvoorwaarden voor een goede zorgindicering zijn bekend. Laat het doel heilig zijn, niet het middel.
Beste Jorne,
een goed en evenwichtig stuk over een onderwerp dat nogal wat losmaakt. Ik denk dat Mirro goed werk heeft gedaan als het gaat om het "openbreken van de markt" of zo je wilt het "stimuleren van innovatie" rondom de stelselwijziging. In de afgelopen tijd zijn er echter meerdere initiatieven gelanceerd vanuit de markt, bedacht en gedragen door professionals uit de markt waardoor m.i. Mirro een stapje terug zou kunnen doen. Deze initiatieven brengen professionals samen om samen echt Keten GGZ te gaan leveren waarmee de doelstellingen die ooit zijn geformuleerd in het bestuurlijk akkoord gerealiseerd gaan worden.
Zoals Marco ook aangeeft, als zorgverleners kiezen voor Mirro omdat ze het een kwaliteit goed concept vinden dan is dat valide, een financiële consequentie voor mensen die op inhoudelijke gronden een andere afweging maken lijkt me niet op zijn plaats. Wat dit alles mij wel heeft laten zien is dat een initiatief als Mirro veel creativiteit en innovatie heeft los gemaakt in de markt. Zou die er ook dan wel net zo snel zijn gekomen zonder Mirro?
Beste Marco en Gerbrand,
Dank voor jullie reactie. Genuanceerd lijkt het toverwoord.
Dat lijkt me een goede weg.
De eerste vraag die je je als leverancier moet stellen is of
jij het aanbod van Achmea om de screener te leveren op de mirro-manier echt
geweigerd zou hebben. De vraag of het mag is al beantwoord. Ja het mag. VWS
juicht het toe. Dus zou je het exclusief leveren van jullie screener ten behoeve van je concurrenten hebben afgeslagen?
Is het een nette route? Nee! De meest keurige route is een
screeningsinstrument laten ontwikkelen door ggz-kennispartijen, zoals NHG,
Trimbos en Nivel. Dit in een kleine setting onderzoeken, effect aantonen en dan
opschalen. Tijdens het traject consulteer je stakeholders. En aan het eind stel
je de content ter beschikking die breed gedragen wordt aan alle leveranciers
van screeningssoftware. Geen marktwerking dus. Dan ben je wel 10 jaar bezig,
zoals bij de ROM-ontwikkeling en heb je nog steeds een afnamegraad van 30%, 3
jaar na invoering. Of zoals bij de richtlijnen het geval is, dat slechts 28%
deze gebruikt, ook al is er relatief veel consensus over de inhoud.
Ik vind de rol van de verzekeraar ook sterker, zoals bij
Zelfzorg ondersteund (ZO!). In een rol waarin zij voorwaarden scheppen voor
goede zelfmanagementplatformen, barrières wegnemen en inkoop stimuleren, maar partijen
niet voortrekken. Maar daarvoor heb je wel een brede coalitie van verzekeraars
nodig. En dat is niet haalbaar op alle domeinen.
Mirro heeft zoals Gerbrand schrijft veel losgemaakt. En natuurlijk
is mirro wat doorgeschoten in de nieuwe aanpak. Eens! Maar marktwerking
betekent machtsvorming. En dat spel betekent dat je soms aan de kant staat en
je vooral goed moet positioneren.
Misschien kun je nu samen met NetQ en VitalHealth een aanbod
doen aan de NHG om hen te helpen bij het ontwikkelen van een alternatief
instrument. Dan sta je volgens mij sterker dan mirro, omdat jullie samen een betere
positie hebben in het daadwerkelijk leveren van oplossingen aan het veld. En
het is een goede ontwikkeling dat we een aantal screeners hebben. Maar niet te
veel. Dat is zonde van alle energie.
Ik wacht nog op een reactie van NetQ op dit blog.
Veel succes bij jullie activiteiten!
Jorne
Beste Jorne,
Bij deze een reactie van NETQ 🙂
De timing om een discussie te voeren over screeners is heel goed gekozen. Het onderwerp leeft erg onder mijn klanten c.q. instellingen.
Het artikel in de volkskrant onlangs van Mirro heeft veel stof doen opwaaien en maakt duidelijk dat het een heikel punt is.
Wij zijn vorig jaar rond deze tijd met Mirro in gesprek geweest en hebben hun geholpen om hun screener te bouwen. De vraag is echter: wat is een goede screener. Navraag bij mijn klanten levert op dat het lastig is een juiste screener te bepalen, want wat ga je immers meten. Er is, me dunkt, geen universele screener te maken. Ik heb een klant die bijvoorbeeld de OQ45 hiervoor inzet.
De vraag is of een huisarts of poh ggz in de eerste lijn hier op zit te wachten. Het levert hun weer allemaal extra werk en dus tijd op.
Op dit moment zijn wij vanuit NETQ bezig met de transitie van de jeugdzorg naar de gemeenten. Curium LUMC heeft een jeugdscreener ontwikkeld. In de tijdslijn van ontwikkelingen is dit voor een het belangrijkste aandachtspunt op screener gebied.
Screeners gaan dan ook een zeer prominente rol spelen in welke vorm dan ook. Onlangs was ik bij een lezing vanuit GGz InGeest. De gastspreker was een Canadese hoogleraar die vertelde dat in Canada inmiddels alles wordt gescreend, van ziekenhuisbed tot scholen tot politie. Deze trend zal zich in de komende jaren ook in Nederland gaan voltrekken.
Jouw laatste tweet over de Arbounie is daar een goed voorbeeld van.
m vr gr
Edwin van Leeuwen
edwin.vanleeuwen@netq.nl
Dag Edwin,
Dank voor je reactie. Eigenlijk leveren jullie bij nader inzien dus niet een basis-ggz screener voor triage naar de verschillende echelons? Zoals de mirro screener, Reflectum of Telepsy. Of zie ik dat verkeerd? Want ik schrijf dat jullie je gepasseerd voelen. Werken jullie nu met mirro samen? Leveren jullie de mirro-screener aan klanten?
We schieten nu natuurlijk met zijn allen weer wat door in de screener-mania. De heilige graal die toch geen heilige graal blijkt te zijn. Laten we vooral bij aanvang realistisch zijn over de combinatie van screener en klinische blik. Anders krijg je de richtlijnendiscussie of de ROM-discussie in herhaling. In de praktijk blijkt alles altijd weer af te wijken van de standaard.
Ik geloof wel in screening. De Arbo Unie is hiervan niet direct een voorbeeld. Dat gaat om online behandelprogramma's. Die screening vindt trouwens wel met behulp van digitale vragenlijsten plaats, maar dat is echt diagnostisch van aard.
De gemeenten zullen wel blij zijn met een screener. Geeft wel wat ordening. Ik vraag me af of ze ook goed zicht hebben op de complexiteit van de specialistische jeugd-ggz. Van ziekte en stoornissen, die geen kwestie zijn van wat extra aandacht op school of wat meer sportmogelijkhede of gezinsbegeleiding.
Hoe kijk jij aan tegen de screenershype? Of ben je niet objectief? 😉
Beste Jorne,
Vanuit NETQ ben ik als product manager betrokken geweest bij de Mirro screener, dus zal ik hier namens NETQ op reageren.
In de beginfase heeft Mirro NETQ's expertise ingeroepen om de screener technisch van de grond te krijgen. Deze samenwerking is niet doorgezet en Mirro heeft met de opgedane kennis en techniek de nu bekende Mirro screener doorontwikkeld.
Screeners staan momenteel niet erg hoog op de NETQ agenda. Wij hebben wel bij uitstek de software voor het eenvoudig inbouwen van intelligente vragenlijsten cq. screeners, maar willen ons nadrukkelijk niet profileren als inhoudsdeskundige op dit gebied. Wij zien screeners met name als een uitbreiding in onze dienstverlening naar onze huidige klanten. Als deze geïnteresseerd zijn in het ontwikkelen van eigen screeners, heeft NETQ de expertise in huis om dit in een kort tijdsbestek te realiseren, inclusief koppelingen tussen HIS systemen en onze eigen ROM tool. De deur staat wat dat betreft open om hierin te co-creëren met deze zorginstellingen.
Hoe wij verder tegen de screenershype staan? Als NETQ juichen wij elke vorm van digitale ondersteuning in het zorgproces toe. Wel moet hiervoor voldoende draagvlak zijn bij de eindgebruiker. En dat lijkt, in het geval van de Mirro screener, nu net de crux. De combinatie van de gehanteerde top-down benadering, een lange screener (invultijd ruim 20 minuten), en met een
beroepsgroep die niet staat te wachten op extra administratieve handelingen, lijkt het een behoorlijke uitdaging om dit initiatief succesvol te maken...