Ook 2014 weer jaar van doorbraak eHealth in GGZ (of anders 2015)

2014 moet het jaar worden van de doorbraak van eHealth voor preventie en behandeling van psychische klachten. Net als overigens 2010, 2011, 2012 en 2013. Vraag genoeg, zou je zeggen, want het CBS laat weten dat één op de tien Nederlanders zich regelmatig somber of depressief voelt. Maar de praktijk is weerbarstig. SmartHealth inventariseert bij zorgaanbieders, verzekeraars en leveranciers.

Aan de omvang van het aanbod ligt het niet. Er zijn tientallen zelfhulp-tools als Gripopjedip.nl, Beating the Blues en Kleurjeleven.nl te vinden voor het werken aan depressieve klachten. Grote GGZ-instellingen (geestelijke gezondheidszorg) bieden via online portalen een waaier van hulpmiddelen voor de behandeling van

angststoornissen, verslavingen, eetstoornissen en andere aandoeningen. Verzekeraars investeren in de ontwikkeling van online aanbod voor het omgaan met rouwverwerking, burn-out, gameverslaving en slaapproblemen. Maar de zorgconsument laat het nog afweten, en de zorgaanbieders lijken nog niet de juiste prikkel te hebben gekregen voor het breed inzetten van online hulpverlening.

Stephan Hermsen, zorginkoper bij verzekeraar VGZ, signaleert weinig volume bij veel aanbieders. “Een programma als Beating the Blues, als dat 600-700 keer per jaar wordt ingezet, is dat veel. Als je kijkt naar de potentiële doelgroep die in aanmerking komt, zou dat aantal toch veel hoger moeten liggen.”

Minder dure bedden en ligdagen: kansen voor eHealth?

De belangen worden gaandeweg wel groter. De regering en de zorgverzekeraars zijn eensgezind in de mening dat online toepassingen voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) veel vaker dan nu het geval is moeten worden ingezet. Om betere zorg te kunnen leveren, maar ook om geld te kunnen besparen op kostbare mensuren. Dit past in de grote lijn waarbij alle GGZ-instellingen zich vanaf komend jaar meer moeten richten op patiënten met complexe stoornissen. Veel instellingen bieden echter ook zogeheten basis generalistische GGZ voor eenvoudiger ziektebeelden en preventie. Juist op dit terrein willen verzekeraars en het ministerie een grotere rol voor de huisarts en de gespecialiseerde praktijkondersteuners, de zogeheten POH-GGZ. De zorgconsument, tenslotte, moet onder de noemer zelfmanagement, actiever aan de slag met preventie en online behandelingen.

Op papier gaat per 1 januari 2014 een aantal seinen op groen voor de inzet van eHealth in de geestelijke gezondheidszorg. In de nieuwe tariefberekeningen van de Nederlandse Zorgautoriteit is rekening gehouden met de inzet van e-health als onderdeel van de behandeling. Zorgverzekeraars stellen in hun inkooponderhandelingen met aanbieders de inzet van eHealth verplicht. En grote regionale en landelijke GGZ-organisaties zetten hun online behandelingen steeds vaker in als onderdeel van de strijd om de klant, de onverbiddelijke consequentie van meer marktwerking in de zorg.

Kleurjeleven.nl is ontwikkeld door het Trimbos-instituut en wordt aangeboden door Mentalshare.

Zijn de huisartsen er klaar voor?

De regelingen zijn echter allemaal nog kersvers, en er is nog veel onduidelijkheid over de manier waarop het spreekwoordelijke veld die nieuwe manieren om eHealth bekostigd te krijgen gaat inzetten. Alle grote verzekeraars hebben bijvoorbeeld in hun voorlichting naar zorgaanbieders het afgelopen jaar veel aandacht besteed aan de rol van de huisarts en de praktijkondersteuner. Zij moeten een grotere rol gaan spelen in de GGZ, en daarmee ook in eHealth toepassingen.  Toch is er nog veel onduidelijkheid bij huisartsen, zegt Marlene de Regt, die voor de Landelijke Vereniging voor Georganiseerde eerste lijn (LVG) de portefeuille GGZ beheert. “Bij de grotere georganiseerde verbanden, zoals gezondheidscentra en zorggroepen, is inmiddels wel expertise opgebouwd om de inzet van eHealth voor psychische klachten te gaan uitbouwen, voor individuele praktijken ligt dat anders. Er is veel aanbod van partijen op het gebied van digitale screening (behandeladvies) waar praktijken gebruik van kunnen maken. Het aanbod van bijvoorbeeld blended care (mengvorm van gesprekken en online) of zelfmanagementtoepassingen is voor de huisartspraktijk echter nog beperkt.” Volgens haar gaat er in ieder geval nog de nodige tijd overheen voordat huisartsen de mogelijkheden van e-health voldoende kunnen inschatten. Dat zij vanaf nu een deel van hun vergoeding aan eHealth mogen besteden zal volgens haar niet direct tot een grote verandering leiden.

Indigo.nl: website van Parnassia Groep

Gespecialiseerde GGZ: meer ervaring met eHealth

Bij de grotere instellingen voor gespecialiseerde GGZ, waar patiënten met complexe geestelijke problemen intern maar ook uithuizig worden behandeld, is in de afgelopen jaren de meeste ervaring opgebouwd met online behandelingen en hulpmiddelen. Bij hen ligt nu ook de grootste druk om het aantal bedden en ligdagen voor patiënten af te bouwen. Of zoals Jacobine Geel, voorzitter van GGZ Nederland, vorige week op de Dag van de GGZ zei: “Voor de GGZ betekent dit allereerst een beweging de instellingen uit en de samenleving in, oftewel ambulantiseren. Het betekent ook een toenemende aandacht voor preventie en de inzet op kortdurende, ambulante behandeling via eerstelijnszorg en basis-GGZ.” De inzet van eHealth lijkt vooral bij te kunnen dragen aan een doelmatiger behandeling van deze patiënten met lichtere stoornissen, die volgens het ministerie van VWS nog te vaak in de urenintensieve en daardoor dure GGZ-instellingen worden behandeld. Die beweging is zoals gezegd ook al ingezet.

Maar volgens volgens Rens van Oosterhout, manager farmacie en curatieve GGZ bij verzekeraar CZ, is het landschap van eHealth initiatieven in de specialistische GGZ-zorg een lappendeken van vaak (te) kleinschalige initiatieven, die moeilijk op te schalen zijn en waarbij men te weinig van elkaars ervaringen leert, positieve uitzonderingen daargelaten. “Het denken in face-to-face behandelminuten is hier sterk verankerd, omdat dit een basis van de bekostiging was”, zegt hij. “Wanneer je met een eHealth module de patiënt opeens veel minder ziet, kan ik me voorstellen dat men zich zorgen maakt of dat tot een lagere vergoeding leidt. Maar zo zitten wij er als verzekeraar niet in. Het toegankelijker maken van goede zorg is een minstens net zo’n belangrijke overweging als kostenbesparing wanneer het om de inzet ven eHealth gaat.”

Wie meet kwaliteit van eHealth voor GGZ?

Wat de eerstelijns en de specialistische GGZ-zorg in ieder geval gemeen hebben is dat zorgaanbieders weinig houvast hebben bij het bepalen van de kwaliteit van modules, trainingen en zelfhulp-apps. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), dat de overheid adviseert over de inhoud en omvang van het wettelijk verzekerde zorgpakket, houdt zich niet bezig met de vraag naar de kwaliteit van individuele behandelingen. Charles Gimbrère van het CVZ zegt dat het College zich bezig houdt met het wat en wanneer, maar de zorgverzekeraars met het hoe (waar en door wie). “Doorgaans is eHealth een andere aanbiedingsvorm van bestaande zorg. Wanneer patiënten het willen gebruiken, zorgaanbieders het willen toepassen en zorgverzekeraars het willen vergoeden is eHealth bijna altijd verzekerde zorg. Wij hebben geen specifieke kwaliteitscriteria voor eHealth.” Hij wijst erop dat het Kwaliteitsinstituut, dat deze maand van de Eerste Kamer eindelijk een wettelijke status kreeg, wel gaat toezien op de kwaliteit van deze zorg.

Familievan.nl: een project van Altrecht

Koepels als het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de NVVP (vrijgevestigde psychologen en psychotherauten) en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) verstrekken hun leden die om advies vragen nog geen lijst met ‘goedgekeurde’ eHealth toepassingen.

Er zijn veel initiatieven om tot een eHealth keurmerk te komen. Het zijn er inmiddels zoveel dat het overzicht ontbreekt, en de buitenstaander de behoefte gaat voelen aan een keurmerk voor eHealth keurmerken. 

Maar geen van deze initiatieven heeft voldoende draagvlak en autoriteit, en de meesten zijn erg onvolledig. Dat is een andere consequentie van het versnipperde Nederlandse zorglandschap, en tegelijk een forse opsteker voor de omzet van ICT-consultants. Rapporten over het meten van de kwaliteit van eHealth zijn namelijk in ruime mate voorhanden.

Verzekeraars nemen initiatief

Bij gebrek aan een maatgevend kwaliteitsstempel én om het gebruik van eHealth in de geestelijke gezondheidszorg aan te jagen voeren de grote verzekeraars een actief beleid.

Alle verzekeraars investeren in eigen initiatieven. Achmea ontwikkelde met een aantal grote GGZ-instellingen Mirro. Deze stichting ondersteunt consumenten, huisartsen en GGZ-aanbieders met vrij toegankelijke online zelfhulp voor mentale klachten, een digitaal screeningsinstrument (een vragenlijst om op gestructureerde wijze tot een passend behandeladvies te komen) en een behandelprotocol.

Twee andere grote verzekeraars, VGZ en CZ, werken samen in Psy Health Direct. Dit bedrijf biedt online behandelingen, maar ook producten en diensten voor huisartsen, eerstelijnspsychologen, GGZ-instellingen en werkgevers. En ook Menzis liet voor zijn eigen gratis portaal Menz en Geest zelfhulpcursussen ontwikkelen door Minddistrict, één van de grote Nederlandse ontwikkelaars van eHealth-toepassingen voor de GGZ.

Met deze eigen initiatieven creëren de verzekeraars hulpmiddelen met een kwaliteit waar ze achter kunnen staan. In de woorden van de inkoopgids van Menzis: het ‘aanbod wordt georganiseerd’.

Menz en Geest, een online portaal met informatie over psychische klachten

Inkooponderhandelingen: eigen aanbod op tafel

In de inkooponderhandelingen met zorgaanbieders komen de door verzekeraars zelf ontwikkelde producten volgens een onderhandelaar van een GGZ-instelling niet altijd even vrijblijvend op tafel, “om het zachtjes uit te drukken”. Ook bieden sommige verzekeraars inkoopvoordeel op modules die ze zelf centraal inkopen. Maar van gedwongen winkelnering is evenmin sprake, de verzekeraars contracteren vooralsnog aantoonbaar ook producten uit de stal van hun collega’s.

Stephan Hermsen, inkoper van verzekeraar VGZ: “Er zijn verzekeraars die een eigen module of behandeling rechtstreeks aan de klant aanbieden. Daarin zijn er beleidsverschillen tussen verzekeraars, maar er vindt binnen Zorgverzekeraars Nederland zeker overleg plaats. Misschien is dit concurrentie ten opzichte van bestaande aanbieders, maar de verzekeraar zal het eerder beschouwen als een aanvullend aanbod. Verzekeraars richten zich hiermee vooral op mensen met lichte klachten, waarvan iedereen maatschappelijk gezien vindt dat zij nu onterecht in de zorg zitten."

Daarnaast stellen de verzekeraars in de inkooponderhandelingen met grote en kleine zorgaanbieders eisen aan de minimale inzet van eHealth. Bij grotere instellingen gaat het daarbij bijvoorbeeld om de eis dat de instelling zelfhulp modules voor depressie of angststoornissen kan aanbieden. Ook kan om een minimum percentage inzet van zogeheten blended care worden gevraagd: de combinatie van face-to-face en online behandelingen.

Ook de individuele zorgaanbieder krijgt met de eHealth push van de verzekeraar te maken. Frans Smeets is een zelfstandig psychotherapeut die te maken kreeg met de druk van een zorgverzekeraar om hem meer online te laten doen. Smeets zou zijn behandelingen alleen vergoed krijgen als hij ook een bepaald percentage van zijn werk online zou gaan doen. “Voor mij is de optie van online behandelen op dit moment nog niet interessant, omdat ik maar twee dagen in de week voor mijzelf werk,  terwijl de programma licenties duur zijn en ik me  moet verdiepen in ingewikkelde software.”

Kortom: ondanks de eigen inspanningen als productontwikkelaar, inkoper en de contractueel verplichte inzet van eHealth door zorgaanbieders, gaat het nog niet zo snel als de verzekeraars graag zouden zien. “Het moet een plek krijgen in de dagelijkse praktijk van de zorgprofessional”, zeg Rens van Oosterhout van CZ, “En daarvoor is toch echt een cultuuromslag nodig.”

De zorgconsument houdt de boot af

Wat ook niet helpt is dat de individuele zorgconsument nog niet op tafel staat te dansen wanneer het om zelfhulpmodules of online behandelingen gaat. De autonome vraag ontbreekt. Mentalshare biedt door het Trimbos-instituut ontwikkelde programma's Kleurjeleven.nl en Diabetergestemd.nl. Zorgconsumenten die deze sites zelf op Internet vonden kregen deze producten, na een verwijzing door een huisarts, tot nu toe door de meeste verzekeraars met een aparte declaratiecode vergoed. Mentalshare biedt haar programma's na 1 januari 2014 met diagnostiek en behandeling op afstand samen met GGZ-partner Indigo Haaglanden en VUmc. Zorgverzekeraars staan volgens Jorne Grolleman, directeur van Mentalshare, geheel achter deze aanpak, die strookt met de nieuwe Basis-GGZ aanpak.

Grolleman constateert dat de Nederlandse consument nog steeds maar mondjesmaat bekend is met de mogelijkheden van online hulpverlening bij psychische klachten. Volgens hem is dat beeld in de afgelopen twee jaar nauwelijks veranderd. “Nu het systeem met aparte declaratiecodes voor internetbehandeling verdwijnt, is er minder direct zicht op de inzet van e-health. Behandelaren worden geacht bij te houden of er een eHealth component wordt aangeboden. Het is maar de vraag of verzekeraars deze informatie benutten voor het inkoopgesprek of als onderdeel van een stimuleringspolitiek.”

Het positieve van een integraal budget is volgens Grolleman dat productiviteitsverbetering en efficiency lonend zijn voor een zorgverlener. “Als je als behandelaar in staat bent om aan te tonen dat je behandelminuten dalen door de inzet van e-health ben je voor zorgverzekeraars een interessante partij geworden. Of behandelaren dit ook inzien is een tweede.”

Mark Willems, directeur Minddistrict

Absolute markt nog klein, maar groeit wel

Mark Willems, directeur van eHealth ontwikkelaar Minddistrict, herkent het beeld dat nog weinig zorgconsumenten zelf een online behandeling betalen (en eventueel declareren). Hij merkt wél een sterk groeiende vraag bij instellingen. “In absolute aantallen gaat het nog steeds om betrekkelijk kleine getallen; enkele tienduizenden

patiënten per jaar. Maar 2013 was voor ons wel een beetje de doorbraak; het aantal online cliënten is verdubbeld in ongeveer in één jaar tijd.” De modules die Minddistrict (vaak samen met een instelling) ontwikkelt zijn onderdeel van de verzekerde zorg, omdat ze deel uitmaken van een zorgplan en geïntegreerd zijn in het zorgproces van de GGZ-instellingen. Hij benadrukt de commerciële noodzaak van bewezen effectiviteit: modules moeten evidence-based zijn.

Ook Willems geeft aan dat het nog niet eenvoudig zal zijn om de individuele huisartsenpraktijk of eerstelijns psycholoog actiever aan de slag te laten gaan met eHealth voor psychische klachten. “Die hebben vaak niet de tijd om zich te verdiepen in het aanbod, en missen de specialistische ervaring. Misschien kan het werken als je voor huisartsen een eenvoudig te gebruiken online supermarkt met bewezen modules kunt aanbieden.”

"Huisartsen en psychologen kijken naar instellingen"

Stephan Hermsen (VGZ) verwacht dat huisartsen vaker zullen kijken naar hoe er in specialistische GGZ wordt gewerkt. “Als een GGZ instelling in een bepaalde regio werkt met Minddistrict, is de kans groot dat huisartsen en psychologen ook die kant op schuiven. Het aanbod van bestaande partijen als Mentalshare, Minddistrict of Psy Health Direct is vaak veel meer leidend dan onze adviezen. Daar is ook niets mis mee. Het gaat ons  om de inzet van eHealth, meer dan om de vraag welke leverancier gebruikt wordt.”

Ook Henk Maasson, directeur van Psy Health Direct en aanbieder van bekende producten als Beating the Blues, Moodlifter en FearFighter, verwacht wel een toename van het gebruik van deze begeleide en onbegeleide modules, door de verschuiving van de specialistische GGZ naar de Basis-GGZ. 

Psy Health Direct werkt daarvoor samen met MentaalBeter, een netwerk van ruim 800 psychologische, psychotherapeutische en psychiatrische specialisten. Die inzet van face-to-face of eventuele telefonische begeleiding door zorgverleners is nodig om de eerdergenoemde modules ook na 1 januari in de verzekerde zorg te laten vallen. Henk Maasson, die al lang meedraait in de eHealth wereld,  heeft zich er inmiddels bij neergelegd dat dé doorbraak van eHealth voor de geestelijke gezondheidszorg misschien ook in 2014 nog niet op de agenda staat. “EHealth is net als wereldvrede, niemand is ertegen, maar daarmee ben je er nog niet."

Lees ook: Helpt half miljoen voor eMental Health?

Lees ook: Anonieme e-mental health: tussen wal en schip