Bekostigings-argument tegen inzet eHealth brokkelt verder af

Bekosting en inkoop van eHealth waren dominante themas in twee belangrijke keynote-presentaties op de eHealth Week vorige week. Lucien Engelen, directeur van Radboudumc REshape Center, maakte vrijdagmiddag bekend dat alle pc’s van het Radboudumc als onderdeel van de reguliere zorg gebruik kunnen gaan worden voor videoconsulten met patiënten. Engelen liet ook weten dat het Radboudumc, in eerste instantie in samenwerking met verzekeraar CZ, patiënten de beschikking gaat geven over een zogeheten Hereismydata™ Connect Care Kit, waarmee patiënten gegevens over onder meer bloeddruk en gewicht via slimme devices direct in het elektronische patiëntendossier (Epic) van het Radboudumc kunnen aanleveren.

De dag ervoor had Daan Dohmen van FocusCura al een samenwerking aangekondigd met Zilveren Kruis en Cardiologie Centra Nederland, waarbij hartpatiënten thuismeetapparatuur, een slimme app en een online medische dossier beschikbaar krijgen als onderdeel van de reguliere behandeling bij de zelfstandige hartklinieken. Verzekeraar Zilveren Kruis liet desgevraagd weten dat deze vorm van eHealth overal in Nederland beschikbaar zal komen, en dat daarvoor mogelijk nog contractering met andere hartklinieken zullen volgen.

Het klinkt als nieuws, maar hoe zit het nu precies?

Bij eHealth deskundigen, bekostingsspecialisten en medewerkers van verzekeraars is het stof van beide aankondigingen inmiddels een beetje neergedwarreld. Wat de implicatie voor andere zorgaanbieders zijn is nog niet helemaal duidelijk. De aankondigingen van Radboudumc en FocusCura met Cardiologie Centra Nederland maken geen gebruik van nieuwe beleidsregels of NZa interpretaties over wat gecontracteerde zorg is. Het nieuws zit hem niet zozeer in de techniek van de bekostiging, maar in het feit dat verzekeraars deze vormen van eHealth nu op grotere schaal daadwerkelijk inkopen bij zorgaanbieders, en dus vergoeden voor hun verzekerden.

Minister Schippers in gesprek met verpleegkundigen in opleiding tijdens eHealth week (foto: Erik Gerritsen)

Dat is koren op de molen van het ministerie van VWS, waar Edith Schippers en haar beleidsmensen in de afgelopen jaren er voortdurend op hebben gehamerd dat de bestaande regelgevende en financieringsstructuren genoeg ruimte laten voor de inkoop van eHealth door verzekeraars. Sterker nog: Schippers en haar hoogste chef Erik Gerritsen laten bij elke publieke gelegenheid weten dat een goed idee voor opschaling van eHealth wat hen betreft niet over inadequate inkoopregelgeving zou mogen struikelen. De aankondigingen van Dohmen en Engelen hadden gemeen dat ze benadrukten dat eHealth deel moeten uitmaken van de reguliere zorg, en dus ook op dezelfde manier structureel gefinancierd moeten worden.

Videoconsults: net zo gewoon als operatiekamers en bedden

Het feit dat Radboudumc standaard videoconsulten aanbiedt voor al zijn professionals en patiënten is geen doorbraak in financiering maar veel meer in het exploitatiemodel van het ziekenhuis. Men beschouwt de benodigde infrastructuur voor videoconsulten net zo structureel als gebouwen, bedden en CT-scanners, en niet als een extra service waarvoor eerst financiering moet worden gezocht. Lucien Engelen stelt dat een ziekenhuis als het Radboudumc met hun ‘Digital First, Physical Next’ filosofie geen andere optie heeft om met een gelijk aantal medewerkers en bedden blijvend te kunnen voorzien in een stijgende zorgvraag. “Natuurlijk weten we nog niet of we met de bestaande vergoedingen voor videoconsulten helemaal goed uitkomen, maar dat leer je alleen als je snel en grootschalig ervaring gaat opdoen. En gelukkig zitten verzekeraars er ook steeds vaker met een open mind in.”

Videoconsult met een dokter: binnenkort net zo gewoon als Facetimen?

Vliegwieleffect

Het lijkt tegelijk een effectief middel om weifelende afdelingen binnen het Radboudumc bij de les te krijgen: patiënten die dat willen hebben anno 2016 recht op videoconsulten, dus ga het intern maar regelen. Videoconsulten met verpleegkundigen en specialisten zijn bij geen enkel Nederlands ziekenhuis al een standaard onderdeel van de reguliere zorg. Van ziekenhuisdirecties hoor je nog wel dat de bestaande vergoedingen (in de zogeheten DOT/DBC-structuur) voor

videoconsulten het niet mogelijk maken om dit kostendekkend aan te bieden. Maar als je doorvraagt hoor je daarnaast vooral ook organisatorische bezwaren: integratie met het EPD is moeilijk, het systeem is lastig idiot-proof te krijgen, we moeten de afspraken-stroom heel anders inrichten, niet alle maatschappen of de verpleegkundigen willen meedoen - de lijst bezwaren is groot. Het Radboudumc heeft in de afgelopen jaren ervaring kunnen opdoen met deze pijnpunten, en is daarmee nu in een prima positie om videoconsulten als standaard infrastructurele voorziening aan te gaan bieden (en daarmee de lat voor andere ziekenhuizen hoger te leggen). Maar: dit is geen eHealth bekostigingsnieuws, dit gaat over de manier waarop je anno 2016 een ziekenhuis wilt organiseren.

Thuis-meten ook standaard vergoeden

De andere aankondiging van Engelen, dat Radboudumc samen met verzekeraar CZ een zogeheten Hereismydata™ Connect Care Kit voor thuis-metende patiënten gaat aanbieden, heeft veel overeenkomsten met die van Dohmen, Zilveren Kruis en de CCN hartklinieken. Het gaat hier in beide gevallen om programma’s waarbij patiënten die dat willen gebruik kunnen maken van apps en slimme meters die meteen in verbinding staan met het elektronisch dossier van de zorgaanbieder. In het geval van Radboudumc is dat ook het Epic systeem. Radboudumc maakt hiervoor gebruik van de technologie van het Amerikaanse bedrijf Cloud DX, maar Engelen benadrukt dat dergelijke oplossingen ook met het Philips Health Suite platform zullen worden aangeboden.

Voor dit type eHealth-toepassingen is de bekostiging wat minder overzichtelijk dan voor e-consulten. Er zijn NZa richtlijnen voor de vergoeding van zogeheten telezorg, maar daarvoor moeten zorgaanbieders voldoen aan allerlei randvoorwaarden. En voor de verzekeraars geldt dat ze thuismeet-technologie eigenlijk pas willen inkopen als kan worden aangetoond dat de nieuwe technologie niet boven op bestaande zorgkosten komt, maar tot betere zorg voor een gelijke prijs of zelfs tot besparingen leidt. Dat de hartklinieken van CCN en

de verschillende specialismen van Radboudumc aan iedere patiënt die dat wil een slimme thuismeetoplossing mogen aanbieden is dus wel een nieuwe ontwikkeling. Zilveren Kruis en CZ bieden met deze nieuwe eHealth-programma's aan hun verzekerden een onderscheidend aanbod. Zilveren Kruis was al langer op zoek naar mogelijkheden om eHealth grootschalig voor haar verzekerden mogelijk te maken, zegt Olivier Gerrits, directeur zorginkoop van Zilveren Kruis. De samenwerking met FocusCura en het door cardioloog Igor Tulevski ontwikkelde HartWacht concept was voor Zilveren Kruis een goede aanleiding om de daad bij het woord te voegen. Ook CZ ziet het als een logische stap in de ook die dag aangekondigde innovatie-alliance tussen Radboudumc en CZ.

Breder uitrollen

“Hartpatiënten van CCN konden hun eigen dossier al inzien”, zegt cardioloog Igor Tulevski van Cardiologie Centra Nederland. “Daar komt nu een speciale app bij, waarmee je vanuit huis zelf vitale waarden zoals bloeddruk, gewicht en ritmestroken kunt insturen via gekoppelde meetapparatuur. Is er iets aan de hand of voelt de patiënt zich onzeker, dan wordt CCN gewaarschuwd en is er mogelijkheid tot videocontact. En mocht daar aanleiding toe zijn, dan kan de patiënt direct terecht bij een van de lokale CCN-klinieken. Wij vinden dat dit bij goede zorg hoort, en Zilveren Kruis vindt dat ook. Daarom kunnen wij dit aan al onze patiënten aanbieden.” Tulevski verwacht dat er wellicht nog details moeten worden gladgestreken in de NZa beleidregels, maar voorziet gezien het enthousiasme bij het ministerie van VWS over deze ontwikkeling hier geen problemen.

Een Zilveren Kruis woordvoerder zegt dat de inkoop van deze zorg-op-afstand vooralsnog goed via de bestaande regelingen te verrekenen is. “We kunnen starten met de huidige DOT/DBC regeling, maar op termijn moeten er andere oplossingen komen voor de financiering van eHealth. Hier gaat Zilveren Kruis zich sterk voor maken. We streven ernaar om in iedere regio een eHealth concept te vergoeden. Dat kan HartWacht zijn, maar ook een ander initiatief. Het streven is dat we eHealth beschikbaar willen maken voor zoveel van onze verzekerden als mogelijk. En we moeten in ieder geval nu aan de slag om grootschalige ervaring op te doen.”

Geen extraatje er boven op

Volgens Engelen zal het Radboudumc per patiëntgroep en in overleg met in eerste instantie CZ bekijken wat de meest geschikte combinatie van smart devices of apps is om een specifieke behandeling te ondersteunen voor patiënten die dat willen. Diabetes, COPD of hartfalen vragen volgens hem om specifieke sensoren en apps. “Voor ons telt vooral dat de thuis gemeten data op een betrouwbare en veilige manier - voor nu - in ons Epic systeem terecht komt en dat de patiënt erop kan vertrouwen dat de thuis gemeten data naadloos in het hele zorgproces past, en er niet als extraatje boven op komt. Het is voor ons daarmee onderdeel van de door ons geleverde zorg, net zoals het prikken van bloed of het (video)consult. Of dat nu uiteindelijk meer of minder omzet, bezoeken of handelingen voor het Radboudumc oplevert, dat is een vraag die nu nog te algemeen is. Maar we gaan natuurlijk wel uitvinden wat de vergoeding van die thuismeetapparatuur betekent voor onze contractering met de verzekeraar. Wat nu telt is dat ook zij er vooral heel praktisch in zitten met een positieve grondhouding. Daar hebben we samen echt een slag gemaakt.”

Wat betekent dit voor andere zorgaanbieders?

In 2013 had Folkert Asselbergs, cardioloog en hoogleraar cardiovasculaire genetica, al plannen voor een zelfmanagement systeem voor patiënten met hartfalen in het UMC Utrecht. In 2015 werd dat systeem voor hartfalen patiënten, genaamd Empower, verder getest en ontwikkeld, en gaf Asselbergs in een interview met SmartHealth aan: “Ik hoop dat de onderhandelingen met de zorgverzekeraar binnenkort afgerond zijn en zij het gebruik van telebegeleiding bij hartfalen mogelijk maken.”

Hij is blij met de overeenkomst tussen Zilveren Kruis, Cardiologie Centra Nederland en FocusCura. Ook het UMC Utrecht is in onderhandeling met zorgverzekeraars zoals Zilveren Kruis om zorg op afstand, zoals Empower voor hartfalen-patiënten, te vergoeden. “Deze samenwerking rondom HartWacht kan het onderhandelingsproces wellicht versnellen, dat zou mooi zijn.”

Dr. Folkert Asselbergs, UMC Utrecht: "Deze afspraken kunnen onderhandelingsproces wellicht versnellen"

Regionale samenwerking

Zelfstandige behandelcentra (ZBC) voor hartpatiënten, zoals Cardiologie Centra Nederland, zijn volgens Asselbergs een ander soort organisaties dan een universitair medisch centrum. “Het UMC Utrecht wil Empower niet alleen voor eigen patiënten, maar ook in de regio beschikbaar maken voor bijvoorbeeld huisartsen, maar ook voor het Diakonessen Ziekenhuis en St. Antonius Ziekenhuis. We willen dit eHealth-platform in de regio uitrollen als onderdeel van de regionale transmurale afspraken op het gebied van hartfalen zodat het ingebed is binnen de hartfalenzorg in de regio”, aldus Asselbergs. Daarom is het volgens hem ook belangrijk dat leveranciers die hartfalen-systemen ontwikkelen is open systemen ontwikkelen, die met elkaar kunnen praten en vooral ook met het elektronische patiëntendossier van het ziekenhuis of met huisartsensysteem. "En het liefst wil je dat via zo’n platform ook videoconsulten ook mogelijk zijn.”

Afgelopen week maakte het UMC Utrecht overigens ook bekend met FocusCura in zee te gaan voor drie pilots waarbij patiënten via apps bijhouden hoe het met ze gaat. De pilots draaien om patiënten met ALS, hoge bloeddruk (hypertensie) en jeugdreuma. Het Empower systeem voor hart-patiënten wordt ontwikkeld door het bedrijf 24care. Volgens Asselbergs is het een goede zaak om verschillende technologie-aanbieders te hebben in een ziekenhuis. “We werken onder andere met Philips, 24care, FocusCura: we kunnen daar juist van leren en het bijt elkaar niet.” Belangrijk voor het Empower hartfalen-systeem, dat nu in Breda gebruikt wordt en in vier andere ziekenhuizen in pilotvorm wordt getest, is volgens Asselbergs dat eigen algoritmes konden worden ingebouwd en dat de patiënt zelf aan het roer zit. Van een gegarandeerde inkoop door zorgverzekeraars is bij deze pilots nu nog een sprake.

Telebegeleiding bij hartfalen

Asselbergs vindt het belangrijk dat patiënten, zorgverleners en verzekeraars elkaar vinden over de vraag hoe eHealth past in goede zorg en klinische richtlijnen. In mei kwam de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie bijvoorbeeld met een set van afspraken over telebegeleiding bij hartfalen. Zilveren Kruis is medeondertekenaar, evenals Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, De Hart&Vaatgroep, HartVaatHAG (huisarts expertgroep), Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen en zorgverzekeraars CZ, VGZ en Menzis.

Empower in het UMC Utrecht

“Voor hartfalen hebben we deze samenwerkingsovereenkomst getekend waar zorgverleners en ICT-aanbieders aan moeten voldoen", aldus Asselbergs. "In het document worden kaders gesteld waar een telebegeleidingssysteem aan moet voldoen, welke plaats telebegeleiding krijgt in de gezondheidszorg en wie er in aanmerking komt voor telebegeleiding. Essentieel voor het succes van telebegeleiding in hartfalen is dat het ingebed is in de regionale zorg en regionale afspraken tussen instellingen.”

De integrale aanpak met meerdere stakeholders die Asselbergs voorstaat maakt de inkoopprocessen met zorgverzekeraar ingewikkelder. Enerzijds omdat er vrijwel altijd meerdere verzekeraars en instellingen aan tafel zitten, anderzijds omdat de besluitvorming complexer is. Zelfstandig opererende organisaties of behandelcentra als CCN kunnen klaarblijkelijk toch sneller kunnen schakelen in die inkoopgesprekken.

Thuis meten zonder speciale inkoopafspraken

Janneke Wittekoek is oprichter van Heartlife Klinieken, een zelfstandig behandelcentrum (ZBC). De cardioloog zet de ThuisMeetApp van FocusCura in voor leefstijl-begeleiding en monitoring van hartpatiënten. “In de ThuisMeetApp kunnen patiënten - naast hun bloeddruk, gewicht, en klachten en bijwerkingen van medicijnen - ook een score geven hoe ze zich voelen. Die gegevens worden iedere week door een verpleegkundige en mij bekeken. Aan de hand daarvan bellen we op, en kijken we hoe we kunnen motiveren en bijstellen.”

Zij heeft geen afspraken met zorgverzekeraars voor de inzet van zorgtechnologie bij hartpatiënten. “Ik krijg daar geen vergoeding voor. De ThuisMeetApp leidt uiteindelijk tot minder fysieke bezoeken in kliniek, maar uiteindelijk zit de vergoeding in het vervolgconsult na een aantal maanden. Patiënten komen toch nog een keer langs op bij de kliniek voor controle. Dat een consult is te declareren in een vervolg-DBC.”

Cardiologe Janneke Wittekoek (foto: Mike Bink fotografie)

De telefonische terugkoppeling aan de hand van de meetgegevens die patiënten in de ThuisMeetApp registreren, valt onder een telefonisch consult, zegt Wittekoek. “Sommige patiënten zullen wat meer telefonische consulten dan fysieke consulten hebben.”

Patiënten met hartfalen worden bij Heartlife niet online begeleid, maar wel de ‘lichtere’ gevallen hartpatiënten die begeleid kunnen worden met zorg op afstand en waar geen acute zorg voor nodig is. “Met deze aangekondigde HartWacht app worden hartfalen-patiënten gemonitord, die zijn veel meer verbonden met een achterwacht en krijgen als dat nodig is 24/7 ondersteuning en begeleiding. De ThuisMeetApp die ik inzet bij HeartLife Klinieken is meer gericht op leefstijl, die zit iets anders in elkaar”, aldus Wittekoek.

Signaalwerking onmiskenbaar

Volgens Engelen is de signaalwerking van de aankondigingen tijdens de eHealth Week onmiskenbaar. “Er zit op alle fronten beweging in de discussie rond de bekostiging van eHealth. Erik Gerritsen van het ministerie gaf nog mee dat de afwezigheid van een geschikt vergoedingssysteem geen alibi meer is.” Engelen vervolgt: “Iedereen voelt wel aan dat wat nu eHealth heet, over enkele jaren reguliere zorg zal zijn, en ook de verzekeraars sorteren daar op voor. Je moet het gewoon gaan doen, en op basis van wat je samen met de patiënt leert weer naar de spreadsheets kijken. eHealth wordt dus gewoon weer health.”