Een revolutie in medisch onderzoek - via je iPhone?

Inmiddels begint het stof wat neer te dalen rond de onverwachte aankondiging van ResearchKit tijdens het Apple Event op 9 maart. Met het software framework van ResearchKit – en de eerste vijf apps voor onder andere diabetes en Parkinson – wordt je iPhone een hulpmiddel voor medisch onderzoek. Sommige zorgprofessionals spreken van een ware revolutie in medisch onderzoek, maar dan moet er wel een aantal drempels genomen worden.

Onderzoekers van Stanford University werden een dag na de aankondiging van ResearchKit verbijsterd wakker: ruim 11.000 mensen hadden zich ingeschreven voor een studie naar hart- en vaataandoeningen in de eerste 24 uur ResearchKit, aldus Bloomberg. “Om 10.000 mensen deel te laten nemen aan een medische studie, daar zouden normaliter een jaar en vijftig medische centra voor nodig zijn”, zegt Alan Yeung, medisch directeur van Stanford Cardiovascular Health. Die aantallen kunnen onmogelijk worden gehaald via traditioneel werven van deelnemers, vertelt Kathryn Schmitz, arts bij Penn Medicine, in een promotiefilmpje van Apple. Van de 60.000 brieven die Penn Medicine verstuurde aan potentiële deelnemers van een klinische studie, was de opbrengst 305 deelnemers. ResearchKit heeft de potentie om dat te veranderen.

Hoe werkt ResearchKit?

Apple heeft een framework gebouwd waarmee medische informatie gemakkelijk verzameld en gedeeld kan worden via apps op een smartphone. Met de Parkinson-app kun je bijvoorbeeld onder meer je stem opnemen om trillingen te detecteren. Ook analyseert de app via de sensoren in de telefoon je loopbewegingen. Dat levert, samen met vragenlijsten die een gebruiker in de app invult, onderzoeksdata op. Er zijn ook apps voor borstkanker, diabetes, COPD en hartziekten.

De eerste vijf launching apps zijn per direct beschikbaar voor wereldwijd onderzoek

De sensoren in de smartphone leveren veel informatie op over beweegactiviteit. Daarnaast vult de deelnemer zelf gegevens in, zoals bloeddruk of bloedglucose, met behulp van externe apparaten en apps. Met ResearchKit biedt Apple een infrastructuur, compleet met veilige opslag, user authenticiteit (via vingerafdruk) en anonimiseren en delen van de data.

App voor Parkinson

Bas Bloem promoveerde op 25-jarige leeftijd aan het LUMC op een proefschrift over de ziekte van Parkinson. Hij is hoogleraar Neurologie aan het Radboud universitair medisch centrum in Nijmegen sinds 2001 en bovendien oprichter van Parkinson Centrum Nijmegen (ParC) en ParkinsonNet.

Bloem is enthousiast over de nieuwe mogelijkheden die ResearchKit kan bieden, maar stelt meteen vast dat er nog wel open vragen liggen. Hij kent Sage BioNetworks goed. Apple werkt met deze non-profit organisatie samen voor de eerste ResearchKit apps ShareTheJourney (borstkanker) en mPower (Parkinson). “We hebben vanaf de zijlijn wat kunnen helpen met het aanscherpen van de Engelse versie, maar we zijn nu gericht op een samenwerking met Apple en Sage BioNetworks om een Nederlandse versie in te zetten voor Parkinson onderzoek.”

Hoogleraar Bas Bloem, Radboudumc, werkt aan Nederlandse versie ResearchKit voor Parkinson onderzoek

Ethische commissie

Daar komt volgens Bloem al direct het verschil in regelgeving tussen Europa en de Verenigde Staten naar voren. “Wanneer een app is ontwikkeld voor het ResearchKit programma, bevat die een zogeheten informed consent knop, waarmee de smartphone-gebruiker toestemming geeft om zijn of haar data voor onderzoek te laten gebruiken. In de huidige academische opzet besteden we veel aandacht aan ethische aspecten, de manier waarop de onderzoekers toegang vragen aan de deelnemers en de manier hoe en door wie de data mag worden gebruikt. Dat hele mechanisme ligt nu helemaal bij de onderzoekers, die hebben een verplichting om dat goed te regelen voor patiënten die onder hun zorg vallen. Maar wanneer een gebruiker nu uit eigen initiatief kenbaar maakt dat hij of zij via een app gegevens wil bijhouden voor zichzelf, maar die data ook wel wil delen voor onderzoek, dan is het maar de vraag of de huidige manier waarop bijvoorbeeld ethische commissies werken niet achterhaald is. De patiënt of consument wordt feitelijk veel meer de baas over de eigen data."

Vervuilde data

Bloem heeft begrip voor de kritische geluiden over mogelijke vervuiling van de data. Er is nauwelijks controle om deel te nemen aan de programma’s. Iedereen die de app download kan meedoen, ook als je helemaal geen diabetes of Parkinson hebt en daarmee dus onbetrouwbare data aanlevert.

Daarom zal het Parkinson Centrum Nijmegen, samen met de Michael J. Fox Foundation, zijn eerste Nederlandse onderzoek met ResearchKit apps koppelen aan een beoordeling door neurologen, die voorafgaand aan deelname de diagnose verifiëren. De deelnemers aan het onderzoek zullen bovendien via ParkinsonNet in contact kunnen komen met gespecialiseerde fysiotherapeuten voor eventuele verdere ondersteuning. Bloem gaat in eerste instantie uit van een opzet met minimaal duizend deelnemers. “Vergis je niet, zegt hij “dan hoor je in de traditionele academische wereld al bij de grote jongens. Trials met 200 tot 300 mensen zijn heel gebruikelijk.”

Continu onderzoek

Bloem hecht niet zo zeer aan de absolute aantallen, maar veel meer aan aan het feit dat het een continu onderzoek is waarmee je patiënten jaren kan volgen. “Wat wij nu hebben zijn snapshots. We krijgen wat baseline gegevens, en vervolgens meten we zes of twaalf maanden later nog eens. Daarna trekken we een lijn door die stippen en hopen we dat daar tussenin geen uitschieters zitten. De belofte van 24-uurs metingen, zeven dagen per week, dat maakt dit type onderzoek zo bijzonder. Bovendien is het mogelijk om naast specieke Parkinson metingen ook gegevens te krijgen over bijvoorbeeld voeding, beweeggedrag of bloeddruk. Het beeld wordt daarmee veel completer.”

Apple ResearchKit: toestemming voor deelname via je iPhone

De hoogleraar is ook optimistisch over nieuwe manieren om door slimme analyses vuile data te herkennen. “We staan nog maar aan het begin van deze ontwikkeling. Wanneer je eenmaal big data bestanden hebt van honderdduizenden of zelfs miljoenen gebruikers, dan wordt het ook gemakkelijker om opvallende afwijkingen te detecteren. “

Daarvoor is het volgens hem wel van essentieel belang dat de datasets ook daadwerkelijk in het publieke domein komen, zogeheten open access. Bloem: “In de huidige praktijk houden instituten als Harvard of Radboudumc hun onderzoeksgegevens onder de veren. Maar het openbaar maken van deze datasets stelt ook kleinere instituten en bedrijven in staat om een bijdrage te leveren aan onderzoek. Het verleden toont aan dat onverwachte buitenstaanders soms met bijzondere ontdekkingen kunnen komen wanneer ze de beschikking hebben over onderzoeksdata.”

Open source en open access ook een keerzijde

Anne Bruinvels vindt ResearchKit een slimme zet van Apple. Na een loopbaan bij enkele grote pharmabedrijven richtte ze in 2001 een eigen bedrijf voor personalized medicine op dat in 2006 naar de Londense beurs voor kleinere ondernemingen gaat, de AIM, en in 2009 wordt verkocht. Haar nieuwe bedrijf, Px HealthCare, heeft als missie om aan patiënten uit te leggen wat voor hun de beste behandeling zou kunnen zijn.

Anne Bruinvels, oprichter Px HealthCare

Ze ontwikkelde in dat kader de app OWise, een mobiele applicatie voor patiënten met borstkanker. De app helpt patiënten tijdens een ingrijpende fase in hun leven met inzicht in hun ziekte en behandeling. En de gebruikersdata van OWise kunnen bijdragen aan borstkankeronderzoek.

Moeilijk om een duurzaaam verdienmodel te vinden

Bruinvels ziet zeker kansen voor ResearchKit, maar wijst er op dat het niet eenvoudig is om op een open data model een onderneming met een duurzaam verdienmodel te bouwen. "Voor gesubsidieerd academisch onderzoek is zo'n ResearchKit model uitstekend bruikbaar. De ontwikkeling van de apps wordt betaald door de universiteiten. Tegelijk krijgt iedereen toegang tot de data, dus ook de commerciële ondernemingen die verdienen aan de zorg. Onder die voorwaarden is het vooral voor kleinere ondernemingen niet eenvoudig om te investeren in aantrekkelijke en onderzoekstechnisch verantwoorde apps voor dit platform."

De data moet je delen, dus dat betekent dat de apps die via ResearchKit zouden lopen op een andere manier betaald moeten worden, bijvoorbeeld via subsidies of door de gebruiker of het ziekenhuis te laten betalen. Maar een financiële drempel is volgens Bruinvels weer minder gunstig voor het verzamelen van data.

Big data als businessmodel

Er zijn inmiddels veel goed gefinancierde digital health startups waarvan het verdienmodel (deels) is gebaseerd op het uitbaten van de verzamelde gezondheidsdata van gebruikers. Voorbeelden zijn bedrijven als MyFitnessPal, Practice Fusion, Health Tap, Glooko, maar ook Facebook (via Moves) en Google (via 23andme). Juist door de data een geheim te houden, zoals de farma-industrie dat ook doet met zijn research, kunnen investeringen in aantrekkelijke, gebruiksvriendelijke apps worden terugverdiend door de gebruikersdata te vermarkten. Bruinvels is er nog niet geheel van overtuigd dat academische instellingen hun onderzoeksapps kunnen laten aansluiten op het niveau dat commerciële ondernemingen leveren en dat gebruikers ook verwachten.

De OWise app voor patiënten met borstkanker verzamelt ook persoonlijke data

iOS vs. Android

Links en rechts zijn er ook andere kritische geluiden te horen. Die zijn vooral gericht op het feit dat de Apple doelgroep – hoewel er honderden miljoenen iPhone-gebruikers zijn wereldwijd – niet representatief is voor een onderzoekspopulatie. Via ResearchKit zouden er relatief meer hoger opgeleide, kapitaalkrachtige en gezonde deelnemers in een medische studie deelnemen. Zoals Buzzfeed het treffend verwoordt: “the very people who tend to be most affected by many of the diseases ResearchKit currently targets also tend to be the ones least likely to own an iPhone.” Apple wil die lacune ondervangen door ReserachKit een open source platform te maken, waar softwareontwikkelaars ook applicaties voor Windows of Android voor kunnen ontwikkelen. Maar dat levert weer nieuwe problemen op. Het prettige van de handvol iPhone-modellen is dat de sensoren goed vergelijkbaar zijn, voor Android heb je te maken met tientallen modellen van verschillende leveranciers. Die zul je moeten ijken om ze te kunnen vergelijken.

Apple fans

Bruinvels ziet in de iPhone voorkeur (voorlopig althans) overigens ook een voordeel is. "Apple gebruikers zijn ook gemotiveerde early adapters die technologie omarmen. Ze zijn waarschijnlijk gemotiveerd om mee te doen aan studies. Wanneer je in je onderzoek rekening houdt met het feit dat het geen representatieve groep is, kan die Apple-voorkeur een voordeel zijn om snel op te schalen."

“Apple will not see your data”, werd benadrukt in de Apple keynote van ResearchKit. De zorgconsument bepaalt hoe data gedeeld worden, en of je überhaupt mee doet aan een medische studie via je iPhone, dat is het uitgangspunt. Omdat die data lokaal opgeslagen wordt – op je iPhone – blijf je als gebruiker altijd in control over je medische data. Maar hoe dat in de praktijk gaat werken, moet nog blijken. Kun je als deelnemer kiezen om alleen data te delen met universiteit A, en niet met universiteit B? Of alleen je bloeddruk en gewicht in te sturen, en niet je beweegactiviteit?

Voordeel van de twijfel

Bruinvels ziet voor Px HealthCare ook nog praktische problemen die moeten worden opgelost voordat ze het Apple framework kan gaan gebruiken. "Bepaalde hardware functies die we nodig hebben zijn nog niet toegankelijk, en over de beveiliging hebben wij ook nog vragen. Tegelijk zien we ook dat dit een ontwikkeling is die net van start gaat, dus het kan snel gaan met nieuwe functies."

Bloems inschatting is dat, wanneer aan de genoemde randvoorwaarden is voldaan, je wel degelijk kunt spreken over een kleine revolutie in de medisch-wetenschappelijke wereld. "De combinatie van de patiënt als baas over de eigen data, openbare onderzoeksdata en potentieel miljoenen deelnemers aan studies is buitengewoon veelbelovend. Het moet nog wel allemaal gaan gebeuren, maar ik ben optimistisch.”