Meeste ziekenhuizen presenteren sterftecijfers online mét toelichting

Vanaf 1 maart moeten alle Nederlandse ziekenhuizen hun sterftecijfers openbaar maken op hun eigen website, zo bepaalde minister Schippers vorig jaar. In een brief aan de kamer in 2013 zei ze daarover: “De kwaliteit van de geleverde zorg moet transparant zijn voor de patiënt. Het is niet meer acceptabel dat ziekenhuizen niet open zijn over hun cijfers.” Volgens Schippers zou geforceerde openheid ervoor moeten zorgen dat ziekenhuizen gedwongen kritisch gaan kijken naar afdelingen die minder goed functioneren.

Een groot deel van de ziekenhuizen blijkt gehoor te geven aan het verlangen van Minister Schippers naar meer transparantie, zo blijkt uit een rondgang op de websites van deze ziekenhuizen. De meeste ziekenhuizen voelen zich echter wel genoodzaakt om hun sterftecijfers op een eigen manier toe te lichten. Uit die verklaringen blijkt dat sterftecijfers als vergelijkingsmateriaal niet onomstreden zijn.

Eerlijke voorlichting

Toch is het volgens de minister wel eerlijker voor patiënten als zij ook op basis van sterftecijfers kunnen beoordelen in welk ziekenhuis ze behandeld willen worden. Ze stelde daarom voor dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels gaat opstellen en de publicatie van deze cijfers verplicht gaat maken.

De regel ‘Verplichte publicatie sterftecijfers’ wordt op 10 december door de NZa vastgesteld. Op basis van deze regel zijn alle ziekenhuizen die per jaar minimaal zestig sterfgevallen bij klinische opname (opname in het ziekenhuis) hebben, verplicht om hun sterftecijfers publiceren.

Minister Edith Schippers is voorstander van publicatie van sterftecijfers

Gestandaardiseerde cijfers

De cijfers die de Nederlandse ziekenhuizen vanaf eergisteren online moeten hebben staan zijn gestandaardiseerde cijfers, de zogenaamde HSMR en de SMR. Deze HSMR, de Hospital Standardised Mortality Ratio, is een uit Engeland afkomstige rekensysteem (inmiddels aangepast aan op de Nederlandse situatie).

Het geeft de verhouding aan tussen het werkelijk aantal overleden patiënten in een ziekenhuis en het verwachte aantal te overlijden patiënten in een ziekenhuis, rekening houdend met het profiel van een patiënt (o.a. aandoening, economische achtergrond, herkomst, andere kwalen, leeftijd en conditie van de patiënt). Het gaat hierbij om het gemiddelde van alle afdelingen. De SMR (Standardized Mortality Rate) zijn de sterftecijfers per diagnosegroep. Het berekenen van beide codes moet door alle Nederlandse ziekenhuizen op dezelfde manier gebeuren. Scoort een ziekenhuis een HSMR onder de 100, dan geeft dat aan dat in het ziekenhuis minder patiënten overlijden dan mag worden verwacht op basis van het landelijk gemiddelde.

Eergisteren liep dus de deadline af; niet alleen voor ziekenhuizen om de cijfers op hun eigen website te publiceren, maar ook om deze gegevens op te sturen naar de Nederlandse Zorgautoriteit. In totaal zouden er 81 algemene ziekenhuizen en 8 universitaire ziekenhuizen hun HSMR en SMR publiceren. Van de 89 ziekenhuizen hebben inmiddels 75 ziekenhuizen sterftecijfers over 2012 op hun website gepubliceerd, meldt de Nederlandse Zorgautoriteit.

Gemiste deadlines

Veertien ziekenhuizen hebben dus nog geen sterftecijfers gepubliceerd op hun website. Enkele ziekenhuizen hebben om administratieve redenen de deadline gemist. Zo vroeg het Wilhelmina Ziekenhuis om uitstel, omdat ze het administratief niet voor elkaar kregen om de cijfers op tijd aan te leveren. Een ander Drents ziekenhuis, het Diaconessenhuis, geeft als reden dat het ziekenhuis in 2013 over is gegaan op een elektronisch patiënten dossier en daarom de cijfers van 2012

niet aan kan leveren. De Ruwaard van Putten in Spijkenisse hoeft de cijfers niet meer bekend te maken, omdat het inmiddels failliet is. Een ander ziekenhuis hoeft dat ook niet omdat het minder 60 sterfgevallen per jaar heeft en daarmee onder de meldingsgrens zit. Maar er zijn ook ziekenhuizen die uit principe de cijfers niet publiceren. De Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en het Radboud MC Rotterdam zijn daar twee voorbeelden van. Beide ziekenhuizen hebben op hun website een verklaring opgenomen waarin ze uitleggen waarom ze niet mee willen werken aan de eisen van de Nederlandse Zorgautoriteit.

Het Eramus MC weigert sterftecijfers te publiceren

Ziekenhuisgroep Twente heeft besloten zijn sterftecijfers alleen in ruwe aantallen weer te geven. 'De ruwe sterftecijfers geven exact aan hoeveel mensen zijn overleden. Het noemen van een exact getal maakt het lastiger om een vergelijking te maken met ziekenhuizen die dit cijfer weergeven op een gestandaardiseerde manier', meldt het ziekenhuis daarover op hun website. 'De standaardisatie is in Nederland jammer genoeg nog niet klaar en voldoende ontwikkeld. […] U kunt zich voorstellen dat bijvoorbeeld het tijdig naar een hospitium buiten het ziekenhuis overplaatsen van patiënten die zullen gaan overlijden een gunstige invloed heeft op de HSMR cijfers, terwijl dat niet direct iets zegt over de kwaliteit van de zorg.'

Op de site van het Rotterdamse ziekenhuis is te lezen dat er 'binnen en buiten het Erasmus MC inhoudelijke bezwaren bestaan tegen het gebruik van de HSMR. Ernstig zieke, vaak complexe patiënten in een academisch ziekenhuis worden vergeleken met minder zieke patiënten met dezelfde diagnose in een algemeen ziekenhuis.

Er wordt alleen gekeken per ziekenhuisopname en niet over het gehele behandeltraject. Ook verschilt het ontslagbeleid bij ernstig zieke patiënten erg tussen Nederlandse ziekenhuizen onderling, mede afhankelijk van de beschikbaarheid van palliatieve zorg en hospices. Onder meer door deze factoren levert het gemiddelde getal over diverse diagnoses een oneigenlijk begrip op. […] Het Erasmus MC zal daarom niet voldoen aan de eis van de NZa, maar komt met andere uitgebreidere cijfers naar buiten.' Wel geeft het ziekenhuis aan betrokken te zijn met de uitkomsten van zorg en daarin ook een proactieve houding aan te nemen. Het ziekenhuis zal daarom zelf naar buiten komen met uitkomstgetallen 'welke een relevanter beeld geven dan de HSMR.'

Sterftecijfers geen vergelijkingsmateriaal

Het weigeren van het publiceren van hun HSMR en SMR komt bij beide ziekenhuizen dus voort uit het feit dat de ziekenhuizen de cijfers niet geschikt achten als vergelijkingsmateriaal. De mening van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen sluit hier op aan. De vereniging laat in het NRC namelijk ook weten dat de sterftescore voor patiënten 'geen vergelijkingsmateriaal' vormt, omdat het weinig zegt over de kwaliteit van de geleverde zorg in het ziekenhuis. Als voorbeeld noemt de NVZ dat academische ziekenhuizen meer complexe operaties bij heel erg zieke patiënten uitvoeren dan kleinere ziekenhuizen, waardoor er over het algemeen al meer patiënten overlijden.

Overzicht 'ruwe sterftecijfers' Ziekenhuisgroep Twente (ZGT)

Hoewel het Vlieland Ziekenhuis wel hun HSMR (97 over het jaar 2012) bekendmaakt op de website, neemt het ziekenhuis wel een slag om de arm door erbij te schrijven dat men van mening is dat deze cijfers niet geschikt zijn om ziekenhuizen met elkaar te vergelijken. “Aanmerkelijke verschillen in scores blijken veroorzaakt te worden door variaties in ziekenhuisregistraties, heropnames, de ernst van de aandoening en risicovolle verrichtingen die maar in een beperkt aantal ziekenhuizen worden verricht. Dit is aan de orde bij de HSMR en nog sterker bij de SMR-cijfers omdat deze laatste gebaseerd zijn op kleine en wisselende patiënten aantallen.”

Uit een eerder artikel door de NRC blijkt ook dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg zijn twijfels had over sterftecijfers als beoordelingsinstrument. Een woordvoerder van de Inspectie vertelt daarover in het artikel: “Een hoge HSMR betekent niet automatisch slechte kwaliteit. Het is aan ziekenhuizen zelf om hier communicatie op los te laten.”

Uitleg over de HSRM

Die communicatie waar de IGZ over rept gebeurt volop. Een ziekenhuis als het RadboudUMC is hier een goed voorbeeld van. Zij lossen de mogelijke vragen over hun HSMR (89 over het jaar 2012)  eigenhandig op door patiënten op een pagina over hun sterftecijfers uitgebreide uitleg te geven en in te gaan op wat de HSMR zegt over de kwaliteit van Radbouds zorg.

“Wat zegt de HSMR over de kwaliteit van onze zorg? De waarde van de HSMR als benchmark (vergelijkend onderzoek) van kwaliteit van zorg in ziekenhuizen is beperkt.

 Ieder ziekenhuis registreert bijvoorbeeld sterftecijfers op zijn eigen manier. Die variatie in kwaliteit van de ziekenhuisregistraties kan leiden tot grote verschillen in HSMR-uitkomsten. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van umc’s (NFU) stellen dan ook dat de HSMR nog niet geschikt is om ziekenhuizen met elkaar te vergelijken. Echter de analyse van sterfte levert voor het ziekenhuis waardevolle informatie op, waarmee de zorg nog verder verbeterd kan worden.” – zo meldt de ‘Sterftecijfers’ pagina op umcn.nl.

NVZ website: welke indicatoren vindt men belangrijk om te weten van een ziekenhuis?

Ook het Spaarne Ziekenhuis in Hoofddorp (100 over het jaar 2012) probeert op de eigen website patiënten meer handvaten te geven bij de cijfers. Kun je ziekenhuizen met elkaar vergelijken? – wordt er gevraagd op de site. “Dat is lastig. Niet elk ziekenhuis registreert op dezelfde manier. Daarnaast wordt bij de berekening geen rekening gehouden met het ontslagbeleid van het ziekenhuis (bijvoorbeeld het doorsturen van patiënten naar een hospice waar ze dan overlijden). Het Spaarne Ziekenhuis gebruikt de sterftecijfers vooral om intern te kijken waar het ziekenhuis kan verbeteren.”

De site van het Rivas Beatrix Ziekenhuis (107 over het jaar 2012) geeft ook uitgebreid uitleg over de verschillende cijfers en begrippen, omdat de cijfers volgens het ziekenhuis “lastig te interpreteren zijn”

Publiceren en informeren

Toch gaan er ook stemmen op die aangeven dat sterftecijfers geen hard vergelijkingsmateriaal vormen, maar wel degelijk een indicatie geven van de kwaliteit van zorg. Hoge sterftecijfers kunnen duidelijk maken welke afdelingen minder goed presteren: experts wijzen op het gegeven dat het Ruwaard van Putten ziekenhuis (Spijkenisse) en het Haga-ziekenhuis (Den Haag) hoge sterftecijfers hadden. In 2011 bleek dat opvallend veel mensen overleden waren in het Ruwaard van Putten, schrijft NRC. Later bleek dat dat geen toeval was: op de afdeling cardiologie waren grote problemen.

Dat gold ook voor het Haga-ziekenhuis, waar interne problemen aan het licht kwamen nadat de sterftecijfers relatief hoog bleken. Deze twee gevallen steunen de minister in haar overtuiging dat sterftecijfers voor ziekenhuisbesturen en patiënten een indicatie kunnen zijn van interne problemen. Het blijft lastig (sommige stellen onmogelijk) vergelijkingsmateriaal, maar de geschiedenis van deze twee ziekenhuizen toont dat sterftecijfers voor patiënten wel degelijk veelzeggend kunnen zijn.

Kritiek of geen kritiek: de communicatie over omstreden cijfers als de HSMR en en SMR voelen veel ziekenhuizen duidelijk als een eigen verantwoordelijkheid. De cijfers worden niet klakkeloos als een lijst getallen gepresenteerd, maar worden in veel gevallen voorzien van een uitgebreide uitleg, een verklaring over sterftecijfers vanuit het ziekenhuis en antwoord op veel gestelde vragen. Kortom: veel ziekenhuizen voelen zich geroepen om ‘hun cijfer’ te voorzien van een goede uitleg. Of de goede voorbeelden van andere ziekenhuizen het Erasmus MC en ZGT zullen laten twijfelen over hun huidige standpunt is nog de vraag. Het is ook nog onbekend welke sancties de Nederlandse Zorgautoriteit gaat verbinden aan de ziekenhuizen die blijvend weigeren hun cijfers te publiceren.

De NZA liet gisteren weten dat “zes ziekenhuizen moeite hebben met het berekenen van de HSMR”. Met hen gaat de NZa in gesprek hoe zij dat gaan oplossen, omdat zij wel verplicht zijn de cijfers te publiceren. Zes andere ziekenhuizen hebben in het geheel geen gegevens aangeleverd. Het gaat daarbij om de gemiddelde gestandaardiseerde sterftecijfers (de HSMR).

De NZA herhaalt dat men maatregelen zal nemen tegen ziekenhuizen die weigeren hun algemene sterftecijfers en de cijfers per diagnosegroep te publiceren. De sterftecijfers zijn volgens de NZA wel degelijk een indicatie van de kwaliteit van de zorg die ziekenhuizen leveren. “Zij geven consumenten en verzekeraars meer inzicht in de zorg.”

[accordion]
[acc title="Fotocredits"]Flickr: http://www.flickr.com/photos/iamroco/6854305818/sizes/[/acc]
[/accordion]