Zorginstituut Nederland en Nictiz: meten en weten of eHealth werkt

Patiëntenportalen, diagnostische apps, een wearable om je stappen te tellen, een e-consult of digitaal herhaalrecepten aanvragen: eHealth is zo'n breed begrip, dat je onmogelijk kunt stellen dat "eHealth werkt". In 2015 bracht de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (nu RVS) het adviesrapport 'Consumenten-eHealth' uit, met een aanbeveling over kwaliteit, Ook in de eHealth monitor 2016 wordt benadrukt dat onderzoek naar effectiviteit de versnelling van eHealth stimuleert.

"Nictiz en Zorginstituut Nederland ontwikkelen in samenwerking met universiteiten en universitair medische centra en in aansluiting op internationale ontwikkelingen een kader van geschikte methodologie voor de wetenschappelijke evaluatie van de klinische effectiviteit (klinisch nut of meerwaarde) van medische toepassingen van consumenten-eHealth."

Zo luidde de aanbevelingen in het rapport van de RVZ uit 2015. Dit advies werd opgepakt door Nictiz en Zorginstituut Nederland en vertaald naar een werkconferentie eind 2016. De publicatie Evaluatie van eHealth-technologie in de context van beleid die gisteren uitkwam, is het resultaat van die werkconferentie eind 2016 en gesprekken met wetenschappers, artsen, beleidsmakers en onderzoekers.

Meerdere betekenissen van kwaliteit

Om te beoordelen welke criteria van belang zijn bij digitale zorg, zullen eerst een aantal vragen beantwoord moeten worden: om welke technologie, in welk zorgproces, in welke zorgsector, met welke (eind)gebruikers? Ook de beoordelingscriteria voor een eHealth-toepassing kunnen verschillend zijn: let men op veiligheid, doelmatigheid, efficiency in het zorgproces, betere uitkomsten voor patiënten?

Digitale innovaties: meerdere kwaliteitsdimensies

In de Nederlandse wet worden zes dimensies van zorgkwaliteit onderscheiden. Op een of meerdere dimensies kunnen onderzoekers een onderzoek loslaten:,

• Effectiviteit: zorg wordt verleend op basis van wetenschappelijk bewijs en
  is gericht op een duidelijke verbetering.
• Veiligheid: tijdens de zorg aan patiënten wordt gezondheidsschade vermeden.
• Patiëntgerichtheid: in de relatie tussen zorgverlener en patiënt worden de behoeften en voorkeuren van de patiënt gerespecteerd.
• Tijdigheid: wachttijden en - soms schadelijk - uitstel worden vermeden.
• Doelmatigheid: onnodige zorg wordt vermeden.
• Rechtvaardigheid: zorg varieert niet in kwaliteit vanwege persoonlijke of sociale
  kenmerken.

"Het soort onderzoek dat nodig is, hangt vooral af van de vraag die beantwoord moet worden en de factoren die een rol spelen, waaronder de lokale zorgcontext. De beste methode is de methode die de vragen van de eindgebruiker over de technologie het snelst, goedkoopst, meest betrouwbaar en volledig beantwoordt", stelt het rapport. Die constatering laat de dilemma's zien. Bijvoorbeeld: aan de ene kant is onderzoek naar eHealth vaak maatwerk, afhankelijk van de lokale zorgsituatie, zorginstellingen en de gekozen technologie. Aan de andere kant wordt gezocht naar een manier om kennis en expertise uit eerdere wetenschappelijke onderzoeken te bundelen en delen: wat is al onderzocht op andere plekken, wat werkt en wat werkt niet?

Wetenschappelijke discussie

Naar bepaalde toepassingsgebieden voor digitale zorg wordt al enkele jaren onderzoek gedaan. eHealth lijkt effect te sorteren op het gebied van (thuis) telemonitoring bij chronische ziekten, zoals diabetes, hart- en vaatziekten en psychische aandoeningen.

Maar; zoals het de wetenschapper beaamt is er altijd ruimte voor discussie, dat brengt de wetenschap verder. Tegelijkertijd zal het afhangen van iemands perspectief wat voor bewijs gezocht wordt: de beroepsvereniging vraagt zich af of thuismonitoring voor COPD-patiënten veilig en verantwoord is, terwijl een patiënt zich bijvoorbeeld afvraagt of het bijdraagt aan zijn of haar welzijn of herstel.

Het Zorginstituut hanteert als uitgangspunt dat voor een positieve beslissing medisch-wetenschappelijke gegevens met een zo hoog mogelijke bewijskracht aanwezig moeten zijn. Het gebruikt voor die beoordeling in principe alleen gepubliceerde en peer reviewed literatuur. Maar het conventionele onderzoek levert voor patiënten, artsen, verzekeraars en anderen vaak niet het soort evidence op waarmee zij dagelijkse, praktische besluiten kunnen nemen, stelt het rapport.

Alternatief voor controlled trial

De randomized controlled trial (RCT) wordt gezien als de ‘gouden standaard’ in wetenschappelijk onderzoek, en wordt gebruikt voor onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen. Maar voor digitale zorgtoepassingen is deze onderzoeksopzet minder geschikt, omdat de technologie vaak al verandert tijdens de evaluatie, of omdat de (zorg)omgeving of de doelgroep of proefpersonen veranderen tijdens de studie. In de publicatie noemen Nictiz en Zorginstituut Nederland een aantal nieuwe methoden waarmee eHealth in de praktijk kan worden geëvalueerd. Bijvoorbeeld Health Technology Assessment (HTA), een systematiek om medicijnen, hulpmiddelen en technologie in gezondheidszorg en preventie objectief te beoordelen op kwaliteitsaspecten als veiligheid, (kosten)effectiviteit en patiëntgerichtheid.

Medische apps en apparatuur: technologie verandert snel

In de publicatie wordt gesproken over ‘passend bewijs’. De keuze van methode hangt onder meer af van de vraagstelling en ontwikkelingsfase van een technologie. De volwassenheid van een technologie (maturity) is een overweging voor het opzetten onderzoek. Het maakt uit of je in een pilot fase (eerste ontwikkeling) onderzoek doet, of onderzoek wil doen naar het inbouwen van een eHealth-toepassing (acceptatie) en opschalen en structurele bekostiging vinden (integratie).

Daarnaast zal van iemands overtuiging afhangen wat men passend bewijs vindt, stelt het rapport. Early adopters, zowel patiënten als professionals die in de meerwaarde van digitale zorg geloven of ervaring hebben, zullen een eHealth-innovatie eerder willen gebruiken dan de evaluatie beschikbaar is.

Kortom: er is niet één beproefde beoordelingsmethode van kwaliteit van eHealth. Reden voor Nictiz en het Zorginstituut om vandaag een nieuwe werkconferentie te organiseren, om in gesprek te gaan met diverse stakeholders. Het doel is om tot concrete stappen te komen om de kwaliteit van eHealth wel goed te kunnen beoordelen.