MedMij: hoeveel kosten gaan voor welke baten uit?

Het vorig jaar gestarte programma MedMij moet ervoor te zorgen dat iedereen die dat wil, zijn gezondheidsgegevens uit allerlei bronnen kan verzamelen en gebruiken. De burger of patiënt kan die gegevens dan beheren in een zogeheten persoonlijke gezondheidsomgeving. Dat kan een app zijn of een online omgeving. Een voorbeeld van een toepassing is dat een patiënt via zo’n eigen omgeving eigen medische gegevens kan delen voor een second opinion, maar misschien ook met een mantelzorger of meerdere zorgaanbieders. Grote vraag: wie gaat het onderliggende stelsel van afspraken betalen, en wat levert het op? MedMij publiceerde onlangs een eerste analyse van kosten en baten.

Het cruciale concept van MedMij is dat die persoonlijke gezondheidsomgeving meer is dan een kijkdoos of een doorgeefluik. In de visie van MedMij moeten zorgaanbieders en softwareontwikkelaars op het fundament van de eigen medische data van burgers een rijk palet aan gereedschappen, functies en hulpmiddelen gaan aanbieden.

MedMij heeft dus als ambitieuze missie om een systeem van afspraken te ontwikkelen voor alles wat bij de veilige uitwisseling van medische gegevens komt kijken, waaronder technische standaarden, toegangsbeveiliging, financiering en privacy. Dat afsprakenstelsel zou, als het aan de partijen achter MedMij ligt, binnen enkele jaren in heel Nederland bindend moeten zijn. MedMij is gestart door het Informatieberaad Zorg en wordt betaald door het ministerie van VWS en de brancheorganisatie van zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland. De Patiëntenfederatie, Nictiz, het expertise centrum voor standaardisatie en eHealth, en het ministerie zijn tot nu toe de grote gangmakers van het programma, maar het idee is dat zorgaanbieders, ICT-leveranciers en andere betrokkenen nauw bij de ontwikkeling betrokken worden.

Uitwisselbaarheid anno 2017: bedroevend

Don Quichot lijkt over de schouders mee te kijken van het groepje MedMij professionals dat vanuit een fris kantoorpand in Utrecht een structureel defect in het Nederlandse zorgstelsel wil repareren. In de zorg is het nu namelijk bar gesteld met de digitale beschikbaarheid van gegevens voor patiënten. Natuurlijk zijn er ziekenhuizen en huisartsen met patiëntportalen, maar die werken allemaal met aparte systemen. Volgens een recente zogeheten nulmeting die de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen uitvoerde biedt geen van de Nederlandse ziekenhuizen al de mogelijkheid voor patiënten om de eigen medische gegevens op een slimmere manier dan een alleen PDF te downloaden naar een persoonlijke zorgapp of omgeving. Laat staan deze gegevens te gebruiken in verschillende handige tools of functies.

Maar MedMij heeft het tij mee, want de Nederlandse overheid heeft het recht van de burger op diens digitale medische data tot beleidsprioriteit verheven  en zelfs in wetgeving vastgelegd. Men probeert dat vooralsnog met zachte dwang te bereiken, door met name zorgaanbieders en ICT-leveranciers via overleg tot gezamenlijk gedragen afspraken te verleiden. Maar in dat proces zijn ook al wortels (subsidies voor toepassing van standaarden) en stokken (wie niet meedoet wordt niet ingekocht door de verzekeraar) herkenbaar.

Meerdere kip-ei problemen

MedMij ziet zich vooral geconfronteerd met een aantal grote kip-ei problemen dat moet worden doorbroken. Om miljoenen Nederlanders een eigen digitale zorgomgeving te laten gaan gebruiken, is een ingewikkeld samenspel nodig van zorgverzekeraars, overheid, patiëntenorganisaties, leveranciers en zorgaanbieders. Die willen allemaal weten: wat levert het investeren in zo’n afsprakenstelsel op voor het grotere geheel en voor mijzelf?

Zorgaanbieders zullen niet zomaar honderden miljoenen gaan investeren om hun systemen aan te passen aan standaarden waarvan het grootschalig gebruik nog niet bewezen is. ICT-leveranciers moeten hun verdienmodellen en cultuur aanpassen wanneer ze van gesloten naar open systemen moeten omschakelen. En valt er eigenlijk wel geld te verdienen met het aanbieden van een mooie gestroomlijnde persoonlijke zorgapp met de kwaliteit van consumentenapps als die van Thuisbezorgd.nl, Uber of KLM? Kun je die honderdduizenden euro’s of wellicht miljoenen aan investering wel terugverdienen als innovatief softwarebedrijf, of wordt dit meer een markt voor Samsung en Apple? En hoeveel gaat de overheid meebetalen aan zo’n afsprakenstelsel?

Valt er eigenlijk wel geld te verdienen met een mooi ontworpen persoonlijke zorgapp?

Gupta: onderzoek naar investeringen en opbrengsten

MedMij kan op dit moment nog geen antwoord geven op dergelijke vragen. Om de discussie over de financiering en de marktpotentie van het afsprakenstelsel toch een stap verder te krijgen is het volgens MedMij belangrijk om beter inzicht te krijgen in de opbrengsten en de vereiste investeringen. De vraag wie de investeringen dan gaat doen wordt daarmee nog even geparkeerd. Daarom vroeg MedMij een extern bureau naar een cijfermatige onderbouwing voor de MedMij business case. Begin dit jaar leverde het bureau Gupta Strategists een zogeheten kosten/baten analyse voor een aantal scenario’s waarbij Nederland ‘massaal’ aan de persoonlijke gezondheidsomgeving gaat.

Volgens Gupta-onderzoeker Taco Houwert is er ook nu al een trend zichtbaar waarbij burgers zelf medische gegevens digitaal bijhouden. “Wanneer je scenario’s voor de toekomst maakt, zijn opbrengsten dus ook toe te schrijven aan andere ontwikkelingen dan alleen het MedMij afsprakenstelsel. Maar de aanname in onze uitwerking is dat het ontwikkelen van het MedMij-afsprakenstelsel ervoor zorgt dat medische gegevens beter toegankelijk zijn en makkelijker kunnen worden uitgewisseld. Dat leidt tot een versnelling: het levert meer op en het levert sneller wat op.”

Investering wegen in eerste jaren zwaarder

Wat levert het op?

Het onderzoek gaat uit van de beschikbaarheid van gezondheidsomgevingen die door de MedMij afspraken eenvoudig en snel kunnen communiceren met de systemen van alle zorgaanbieders waarmee een burger te maken heeft. Daardoor zijn functies als een altijd up-to-date medicatieoverzicht, monitoring op afstand en slimme zelfmanagementprogramma’s voortaan toegankelijk voor grote groepen patiënten en gebruikers. Met de eisen en wensen van de burger als rode draad door alle plannen.

Wanneer je medische gegevens gemakkelijk en betrouwbaar kunt inzien en gebruiken levert dat allereerst baten op als tijdswinst, gemak en rust. Gupta inventariseerde vooral wat de opbrengsten zijn die te kwantificeren zijn in euro’s, zoals minder beroep op zorg, reductie in langdurig ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid.

Uit het onderzoek volgt dat de structurele baten oplopen tot 4,6 miljard euro op jaarbasis, waarvan 2,4 miljard euro gerelateerd is aan hogere productiviteit, minder ziekteverzuim en minder uitkeringen als gevolg van betere gezondheid. Veruit de grootste winst is volgens Gupta te danken aan het feit dat zelfmanagement programma’s voor chronisch zieken door de MedMij afspraken veel meer en eerder rendement opleveren. Door uniforme afspraken gaat volgens MedMij een vliegwiel werken: de kosten voor leveranciers worden lager, er is meer ruimte voor innovatie, grotere adoptie levert meer gebruikers en hogere baten op.

Kosten en baten analyse: minder beroep op zorg, reductie in langdurig ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

"Opbrengsten komen toch wel, maar veel sneller door goede afspraken"

De business case voor betere zelfmanagement programma’s is al eerder ontwikkeld door Zelfzorg Ondersteund, de coöperatie waarin verzekeraars, zorgaanbieders en patiënten samenwerken om zelfmanagement sneller van de grond te krijgen. Zelfzorg Ondersteund actualiseert die zogeheten Social Return on Investment analyse voortdurend, en daarom zijn de onderliggende cijfers volgens MedMij goed bruikbaar. Dat maakt echter ook meteen duidelijk dat de miljardenbesparingen niet exclusief aan de MedMij afspraken kunnen worden toegeschreven. Ze worden misschien wél sneller gerealiseerd dan zonder afspraken voor uitwisseling van medische gegevens.

Over de berekende omvang van de baten kun je van mening verschillen. Maar of je nu met één, vier of acht miljard euro baten rekent: in alle scenario’s valt een groot deel van de financiële baten bij gemeente of de overheid. Dat is een typisch kenmerk van dit type business cases, waarbij niet alleen naar directe opbrengsten voor de aanbieders, maar ook naar de zogeheten maatschappelijke opbrengst van persoonlijke zorgapps wordt gekeken. Die maatschappelijke opbrengst vloeit als het goed is indirect ook weer terug naar de portemonnee van de burger.

Voortouw bij investeringen?

Natuurlijk zijn er ook directe besparingen omdat het zorgproces efficiënter geregeld kan worden voor zowel zorgaanbieder als patiënt, zegt Gupta. Voorbeelden zijn een afname in ziekenhuisopnamen als gevolg van monitoring op afstand, het voorkomen van complicaties bij diabetes en lagere kosten door de inzet van e-consulten.

De vraag welke stakeholder het meest profiteert van het MedMij afsprakenstelsel heeft direct te maken met minstens zo belangrijke andere vraag: wie neemt het voortouw bij de benodigde investeringen? Gupta heeft hierbij voor het eerst in kaart proberen te brengen wat het zou kosten wanneer een afsprakenstelsel als MedMij integraal moet worden ingevoerd bij alle zorgaanbieders in Nederland. Het ontwikkelen en beheren van de afspraken en informatiestandaarden is daarbij financieel gezien niet het grootste struikelblok. Ook de structurele financiering van de zogeheten ‘informatiekoppelaars’, de knooppunten in het MedMij systeem, vormt niet de belangrijkste kostenpost.

Aanpassen van ICT-systemen zorgaanbieders grootste investering

Volgens Gupta is veruit de grootste eenmalige investering nodig om de ICT-systemen van alle Nederlandse ziekenhuizen, huisartsen en zorginstellingen geschikt te maken voor koppeling met de MedMij standaarden. Dat is een eenmalige kostenpost van meer dan een half miljard euro. Voor de kosten van die aanpassingen heeft Gupta schattingen gemaakt op basis van werkelijke tarieven van de leveranciers. Voor een ziekenhuis hebben we het dan bijvoorbeeld over honderdduizend tot tweehonderdduizend euro voor de technische aanpassing en tot anderhalve ton voor de implementatie- en projectkosten in het eerste jaar. Bij huisartsen zijn die kosten per praktijk volgens Gupta tweeduizend euro voor de aanpassing en vierduizend voor de implementatie ervan.

Voor de berekening van die kosten ging Gupta ervan uit dat ICT-leveranciers die aanpassingen voor al hun klanten apart doorrekenen. Maar leveranciers als Chipsoft (ziekenhuizen) en Pharmapartners (huisartsen en apothekers) hebben grote marktaandelen. Het lijkt voor de hand te liggen dat een bepaalde aanpassing alle klanten ten goede komt, maar Gupta rekent zich hiermee liever nog niet rijk.

Een half miljard euro is veel geld, maar wanneer je het omslaat naar gebruik door iedere burger gaat het om enkele tientjes per persoon. Wanneer een persoonlijke gezondheidsomgeving echter maar door één op de tien burgers wordt gebruikt, dan zijn die kosten natuurlijk veel hoger. Schaalgrootte is dus een cruciale succesfactor voor een project als MedMij.

Wanneer stappen grote ICT-aanbieders in?

Dat principe werkt ook door aan de aanbodkant. Het wordt voor leveranciers van apps en online omgevingen pas interessant om flink te investeren in aantrekkelijke producten wanneer er zicht is op een grote uniforme markt. Door het grote aantal gebruikers kunnen leveranciers die omgevingen dan voor lage maandbedragen aanbieden, zegt Gupta. Of wellicht zelfs voor niets, wanneer het verdienmodel uitgaat van andere inkomstenstromen of vergoeding door verzekeraar of overheid. Dat is vooralsnog koffiedik kijken.

De structurele kosten zijn na tien jaar jaarlijks 150 miljoen euro. Deze kosten slaan voornamelijk neer bij zorgaanbieders en hun EPD- en ICT-leveranciers (70 mln. euro) en de aanbieders van persoonlijke gezondheidsomgevingen (55 mln. euro).

Onderzoek is "werk in uitvoering"

Marcel Heldoorn, die vanuit de Patiëntenfederatie het MedMij programma coördineert, noemt de uitkomsten van het onderzoek richtinggevend. “Gupta heeft inschattingen gemaakt op basis van verschillende eerdere onderzoeken en publicaties en expert opinions. De hoogte van de totale kosten en baten is afhankelijk van de gemaakte keuzes en aannames. Als er meer duidelijkheid ontstaat over hoe de markt van de aanbieders zich zal ontwikkelen, over de breedte en diepte van de te ontsluiten gegevens en over de keuzes in de ICT-architectuur, kunnen aannames bijgesteld worden.“

Heldoorn is blij dat dat de overheid ziekenhuizen stimuleert om via het ‘Versnellingsprogramma Patiënt & Professional’ ook de MedMij standaarden te gaan implementeren. Ziekenhuizen kunnen in de komende drie jaar voor het programma subsidies krijgen die oplopen tot een miljoen euro per ziekenhuis. Maar MedMij stelt vast dat ook andere sectoren als de GGZ, de verpleging, verzorging en thuiszorg, gehandicaptenzorg, geboortezorg en huisartsenzorg deze ontwikkeling willen volgen.

Nu nog onvoldoende basis voor groei

Daarvoor zal de ICT-industrie de MedMij standaarden moeten ‘inbakken’ in hun platformen en producten. Pas dan kunnen waardevolle tools, apps en online programma’s beschikbaar komen voor patiënten en consumenten. MedMij vindt dat er bij zorgverzekeraars en overheid een verantwoordelijkheid rust om mee te werken aan aantrekkelijke business-cases voor die leveranciers. Door innovatie zullen persoonlijke gezondheidsomgevingen immers ook steeds aantrekkelijker worden voor patiënten en hun zorgaanbieders.

Bij die laatste groep ligt nog wel een beer op de weg. Omdat de bekostiging van zorgverleners vaak is gebaseerd op contactmomenten en verrichtingen, is het voor hen financieel niet altijd aantrekkelijk eHealth in te zetten. MedMij stelt zelfs dat door het ontbreken van stimulerende bekostiging er nu onvoldoende basis is om MedMij te laten groeien.

Het is niet aannemelijk dat de MedMij kosten volledig gedragen kunnen worden door zorgaanbieders en het lijkt voor de hand te liggen dat de partijen waar de meeste baten vallen ook meebetalen. MedMij werkt de komende maanden aan concrete voorstellen voor duurzame financieringsmodellen die in het voorjaar worden voorgelegd aan de stuurgroep. In die groep zijn (niet ontoevallig) ook de belangrijkste stakeholders zoals overheid, verzekeraars, en zorgaanbieders vertegenwoordigd.