Hartpatiënten thuis laten revalideren met een Garmin sporthorloge

Beweging- en gezondheidswetenschapper Jos Kraal kreeg in 2012 een goed idee voor een promotieonderzoek aangereikt. Cardioloog Hareld Kemps en universitair hoofddocent Niels Peek (destijds beiden AMC Amsterdam) vroegen zich af of je met slimme technologie hartpatiënten een effectievere revalidatie zou kunnen bieden, bijvoorbeeld door een deel van die revalidatie in de thuisomgeving te doen. Dat kan inderdaad. Hartrevalidatie thuis met begeleiding op afstand blijkt een goed alternatief voor de fysieke training van een revalidatieprogramma in het ziekenhuis. Dat is de conclusie van een promotieonderzoek aan het Academisch Medisch Centrum Amsterdam en het Máxima Medisch Centrum (Klinische Informatiekunde), waarop Jos Kraal vrijdag 18 november aan de Universiteit van Amsterdam promoveerde.

Dat revalidatie op basis van een oefenregime effectief is na gebleken hartproblemen, is inmiddels wetenschappelijk duidelijk bewezen, zegt Jos Kraal. Maar desondanks zijn er flinke barrières waardoor patiënten niet meedoen aan dergelijke programma's. Een Nederlands onderzoek liet zien dat slechts 28 procent van alle mensen die baat zouden hebben bij revalidatie deelnemen aan zulke programma's. Een tweede probleem is dat de meeste bestaande programma's zich richten op de periode onmiddellijk na een operatie of ingreep, terwijl het voor hartpatiënten belangrijker is om ook op langere termijn voldoende te blijven bewegen.

Revalidatieprogramma's

Over de oorzaken van het niet deelnemen aan revalidatie-programma's is niet veel bekend. Het zou kunnen dat reistijd naar het revalidatie-centrum een rol speelt. Maar wellicht ook dat men vrije dagen moet opnemen, of niets voelt voor een groepstraining en liever een individueel programma volgt.

Jos Kraal (tweede van links) tijdens zijn promotie

Zelfs bij deelname aan een programma schuilt er een gevaar om de hoek. De overgang van een begeleid programma in een centrum naar de thuissituatie - waar de patiënt zelf verantwoordelijk is voor voldoende beweging - blijkt een kritisch punt te zijn. Zonder de stok achter de deur van de begeleider vervalt men vaak weer in oude patronen, vooral omdat men zich na een operatie vaak weer goed voelt.

Kraal besloot met zijn collega's een programma te ontwikkelen waarbij de fysieke training van de hartrevalidatie plaatsvindt in de thuissituatie met begeleiding op afstand. Het wetenschappelijk onderzoek hierbij werd gefinancierd door ZonMw en is mede mogelijk gemaakt door, en uitgevoerd in samenwerking met Philips Research. Met zijn promotieonderzoek wilde hij de vraag beantwoorden of zo'n programma net zo effectief kan werken als revalidatie in het ziekenhuis.

Garmin Forerunner

Dergelijke onderzoeken zijn al eerder gedaan, maar daarbij werd volgens Kraal niet voortdurend bekeken wat de inspannings- en bewegingsniveaus van de patiënten waren. De innovatie die Kraal toepaste is dat hij relatief goedkope activity trackers, hartslagmeters voor sporters en apps gebruikte om begeleiders op afstand voortdurend inzicht te geven in het gedrag van de deelnemers. Die werden uitgerust met een Garmin Forerunner sporthorloge, een bijbehorende borstband en de Garmin Connect website. "Dat was in 2012 een goede keuze", zegt Kraal, "Inmiddels is die sensortechnologie nog goedkoper en beter geworden. Met optische hartslagmeting kun je bijvoorbeeld 24 uur per dag iemands hartslag bijhouden zonder dat je de hele tijd met een borstband om hoeft te lopen."

Meting met borstband binnenkort overbodig

Uit literatuuronderzoek bleek dat het energieverbruik tijdens een training de belangrijkste voorspeller van vooruitgang in de conditie blijkt te zijn. Dat gegeven vormde dan ook de basis van het trainingsprotocol voor de thuissituatie. Omdat de meeste mensen thuis geen roeimachine, gewichten of fietstrainer hebben staan, wilden Kraal en zijn collega's daar niet afhankelijk van zijn. "Zelfs wanneer je voor de duur van het programma een apparaat uitleent, moet dat na afloop weer terug. Dat werkt natuurlijk contraproductief."

Dansen, rennen of fietsen

Deelnemers kregen daardoor veel vrijheid in hun oefenregime, dat gebaseerd was op tweemaal per week een bepaalde inspanning waarbij de hartslag tot 70-85 procent van de maximale hartslag moest komen. De manier waarop hartpatiënten die hartslag bereikte maakte op zich niet uit. Omdat de patiënten invloed hadden op de samenstelling van het programma, verwachtte Kraal dat de motivatie en therapietrouw hoger zouden zijn.

De onderzoekers konden daarbij geen gebruik maken van standaard vuistregels en relaties tussen hartslag, inspanning en energieverbruik: een deel van de doelgroep gebruikte zogeheten beta-blokkers, waarmee de hartslag kunstmatig laag wordt gehouden. Het effect van die medicatie moest worden meegenomen in de protocollen.

Beta-blokkers beïnvloeden hartritme

Het was niet eenvoudig om uiteindelijk tot een voldoende grote groep deelnemers te komen., aldus Kraal. Omdat de bewegingswetenschapper zijn onderzoek volgens de gouden standaard van de randomized controlled clinical trial wilde uitvoeren, had hij naast de deelnemers thuis ook een even grote controlegroep nodig die het programma in het revalidatiecentrum wilde volgen. "Het duurde bijna twee jaar voordat we een voldoende grote groep deelnemers hadden verzameld. Dat onderdeel van wetenschappelijk onderzoek had ik duidelijk onderschat. Voor de werving moet je vooral de artsen en assistenten die de patiënten op de polikliniek zien enthousiasmeren. Toen dat eenmaal was gelukt ging het een stuk sneller."

Dagelijks een oogje in het zeil

Na een aantal sessies en metingen in het (fysieke) revalidatiecentrum kregen de patiënten hun hartslagmeter mee naar huis, en vanaf dat moment konden de begeleiders via de online omgeving zien hoe het met de dagelijkse beweging en oefeningen van de patiënten ging, en daar hun adviezen op afstemmen.

Toegang tot het dashboard van de deelnemers

Daarbij was het volgens Kraal een groot voordeel dat de begeleiders toegang hadden tot objectieve data. "Hoewel beweging en oefeningen in het dagelijks leven van groot belang zijn van hartpatiënten, wordt daar in bestaande revalidatieprogramma's weinig aandacht aan besteed. Aan het begin van een programma krijg de patiënt soms een vraag hoeveel hij of zij beweegt, waar dan mogelijk ook nog een sociaal wenselijk antwoord op komt. In dit programma weten begeleiders én patiënten hoe het ervoor staat met de hoeveelheid activiteit. Dat maakt het makkelijker om samen een motiverende strategie te bedenken om de oefeningen vol te blijven houden."

Vervolgstudie

De grote vraag was natuurlijk of thuis-revalidatieprogramma's een volwaardig alternatief zijn voor de traditionele programma's zoals die bijvoorbeeld door Flow, het centrum voor preventie en revalidatie van chronische ziektes in Máxima Medisch Centrum, worden geboden?

Jos Kraal formuleert zorgvuldig. "Je moet oppassen dat je niet meer zegt dan wat je op basis van de onderzoeksgegevens kunt hardmaken. Wat we kunnen zeggen is dat ons thuisprogramma in ieder geval net zo effectief is in het verbeteren van de fysieke conditie als de reguliere groepsprogramma’s in een revalidatiecentrum. Daarnaast hebben we aanwijzingen dat het thuisprogramma tot minder maatschappelijke kosten leidt dan reguliere hartrevalidatie, omdat er minder werkverzuim was bij de thuistrainers. We hebben echter niet kunnen aantonen dat de patiënten meer blijven bewegen na het programma in de thuissituatie dan patiënten die reguliere hartrevalidatie kregen, omdat de patiënten in onze controlegroep ook actief bleven na het revalidatieprogramma. Daarom zijn we nu al bezig met een vervolgstudie die patiënten over een langere periode gaat volgen."

Enthousiaste patiënten

Kraal kon ook zonder wetenschappelijk onderzoek vaststellen dat patiënten enthousiast zijn. Een deel van de uitgelote mensen die in het centrum moesten revalideren waren teleurgesteld. En de thuistrainers vonden het prettig dat ze de oefeningen en workouts makkelijker konden inpassen in hun dagelijks leven.

In de nieuwe studie zullen mensen gebruik maken van weer slimmere technologie, zodat patiënten en begeleiders een nog beter beeld krijgen van de bewegings- en trainingsactiviteiten van patiënten. Hoewel er op dit gebied nog meer wetenschappelijk onderzoek nodig is, kun je volgens Kraal wel op je klompen aanvoelen dat revalidatie thuis steeds gangbaarder zal worden. Dat thuis revalideren daarbij ook nog eens kostenbesparend kan zijn, is mooi meegenomen.