“Zet budgettaire groeiruimte ziekenhuizen in voor de opschaling van eHealth”

Dat Leonard Witkamp enthousiast is over de inzet van eHealth ligt voor de hand. Hij is als zorgondernemer sinds 2001 directeur van het KSYOS TeleMedisch Centrum, en sinds 2014 ook bijzonder hoogleraar Telemedicine aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam, een leerstoel die mogelijk wordt gemaakt door artsenfederatie KNMG.

Maar in een recent artikel in het vakblad Medisch Contact stelt Witkamp dat de inzet van eHealth op veel terreinen stilstaat of zelfs achteruit gaat. Dat is volgens hem zorgelijk. Patiënten, huisartsen en medisch specialisten zijn over het algemeen blij met diensten als het op afstand beoordelen van huid- of oogfoto’s of de combinatie van een online en een face-to-face behandeling (blended care) voor bijvoorbeeld een burnout, depressie of angststoornis.

Intelligent internet

Het bedrijf van de voormalig dermatoloog ontwikkelt nieuwe telemedicine diensten, zoals teledermatologie of teleoogheelkunde, en schaalt deze op in de reguliere zorg. KSYOS werkt samen met meer dan 5.000 huisartsen en 5.000 medisch specialisten en paramedici op het gebied van telescreening, teleconsultatie en telemonitoring.

In het artikel in Medisch Contact noemt de hoogleraar het succes van telefundusscreening, een methode waarmee optometristen diabetespatiënten op netvliesafwijkingen screenen. Op dit moment worden 85.000 diabetespatiënten dicht bij huis gecontroleerd door een paramedicus: waar vroeger honderd procent van de patiënten naar de oogarts ging, gaat nu nog maar vier procent. Wanneer zorgaanbieders intelligente internettoepassingen inzetten hoeven patiënten minder te reizen, hebben ze veel sneller antwoord, zijn ze tevredener en bespaar je aantoonbaar kosten, beredeneert Witkamp. Maar als digitale zorg dan zoveel voordelen heeft, dan zal het toch slechts een kwestie van tijd zijn voordat iedereen dit soort diensten massaal gaat aanbieden? De vraag is of een overheid daar aan moeten bijdragen: eHealth zal uiteindelijk toch als beste oplossing komen bovendrijven?

De virtuele spreekkamer van PatientHub

“In normale marktverhoudingen zou je gelijk hebben”, zegt Witkamp. Maar de zorg is geen normale markt. “Je gaat er bijvoorbeeld van uit dat ziekenhuizen een grote intrinsieke motivatie hebben om hun dienstverlening naar de zorgconsument met een zo hoog mogelijke kwaliteit en tegen de laagste kosten te leveren. Dat is de normale marktwerking. Maar ziekenhuizen hebben te maken met budgetplafonds. Als ze hun budget overschrijden, worden ze het jaar daarop gekort. Ze zitten dus niet te wachten op diensten waarmee ze meer productie kunnen draaien wanneer die niet wordt vergoed.”

Maar als ziekenhuizen die hogere productie tegen lagere kosten kunnen draaien, en alle betrokkenen daarbij ook nog eens meer tevreden zijn, dan zou dát toch de incentive moeten zijn? Maar zo werkt het dus niet, meent Witkamp. Daarvoor hebben ziekenhuis-organisaties toch te veel een nine-to-five mentaliteit en missen het ondernemerschap en de drive om de zorgconsument écht te willen servicen.

Verplaats de financiering

Je hoort nog steeds regelmatig dat eHealth consulten en behandelingen niet als verrichting te declareren zijn in de huidige vergoedingsstructuur, maar daar wringt de schoen volgens Witkamp helemaal niet. “Het DBC-systeem is op zich prima, maar de budgetten zijn er niet.” Het gevolg van de budgetplafonds is volgens hem dat er minder eHealth-diensten door specialisten binnen ziekenhuizen worden geleverd, zoals teleconsulten met huisartsen. Witkamps mogelijke oplossing voor meer eHealth inzet geeft een naam aan een olifant in de kamer. “De tweede lijn, dus de ziekenhuizen, mogen nu nog 1,5 procent per jaar groeien. Dat is een bedrag van meer dan tweehonderd miljoen euro per jaar. Terwijl de vraag feitelijk afneemt, helemaal als we het over tien tot twintig jaar hebben. Overheid en zorgverzekeraars zouden kunnen afspreken om die jaarlijkse budgettaire groeiruimte voor ziekenhuizen alleen maar te gebruiken voor de inzet van eHealth.” Maar dat moet volgens Witkamp dan wel via de eerste lijn, dus huisartsen en paramedici die dichter in de buurt van de patiënt zijn. Budget weghalen bij de ziekenhuizen dus, en verplaatsen naar de eerste lijn.

Sigaar uit eigen doos

Huisartsen, vooral wanneer ze in zogeheten zorggroepen samenwerken, kunnen op papier nieuwe innovatieve diensten vergoed krijgen van de verzekeraars. Daarvoor hebben de huisartsen, de verzekeraars en de overheid een apart potje opgenomen in het bekostigingsmodel met de codenaam S3. S1 is reguliere huisartszorg, S2 is zogeheten ketenzorg, S3 is het regelluwe segment om innovatieve zorg te bekostigen.

Maar het bekostigen van innovatie via die S3 route werkt niet goed, zegt Witkamp. Huisartsen vinden dat de inkopers van de verzekeraars onredelijke en bureaucratische eisen stellen aan deze vorm van bekostiging. Een groot deel van het voor innovatie bedoelde budget in S3 komt dan ook terecht in de reguliere huisartsenzorg. André Rouvoet, de voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland (ZN), gaf tijdens een recente presentatie bij het Mobile Healthcare congres overigens ook aan dat deze route om innovaties van de grond te krijgen nog niet echt is gelukt.

Witkamp wil het idee van een innovatiebekosting niet overboord zetten, maar juist uitbreiden en veel eenvoudiger maken. De anderhalf procent budgetruimte die anders naar ziekenhuizen zou gaan is in de eerste lijn relatief een enorm bedrag. Wanneer je dat budget ook nog eens met minder bureaucratie en regeldruk kunt inzetten –bijvoorbeeld in segment 3 - wordt er volgens de hoogleraar een ‘vliegwiel gecreëerd’ en zien we dat de groei in de toepassing van eHealth weer zal doorzetten.

Mobiele apps voor chronische patiënten

“Kijk naar wat er gebeurt met eHealth en GGZ in de huisartsenpraktijk en bij eerstelijns psychologen. Hier is door verzekeraars en overheid budget vrijgemaakt en verschoven om de inzet van zogeheten blended care (online en face-to-face) te stimuleren en zelfs deels verplicht te stellen. Dat loopt nu enorm goed, en iedereen wint hierbij”, aldus Witkamp.

Omada Prevent programma, een online diabetes programma voor chronische patiënten

Naast de effectieve en succesvolle diensten die Witkamp in het artikel in Medisch Contact beschrijft, komt er een stroom een nieuwe eHealth-diensten en producten die informatie bieden, communicatie tussen patiënt en zorgverlener verbeteren of intake of triage kunnen bieden. Of neem mobiele apps om chronische patiënten te ondersteunen en motiveren bij een gezonde leefstijl of medicatietrouw, een veelbelovend gebied bij een groeiende populatie met (meerdere) chronische ziekten. “Veelbelovende eHealth-diensten bereiken de zorgconsument niet. Neem ketenzorg voor diabetespatiënten: die zorg is ingeregeld met veel procedures en specifieke informatiesystemen. Het is lastig om binnen dat systeem te innoveren met nieuwe diensten en apps, die het werk van een praktijkondersteuner in de toekomst misschien overbodig maken.” In dat huidige ingeregelde landschap gelooft Witkamp dat er nog nauwelijks een incentive is om slimmere en betere zorg te leveren.

Minder routine, meer aandacht

Hij heeft in de afgelopen tien jaar gemerkt dat het gebruik van eHealth diensten niet alleen voordeel biedt voor patiënten, maar ook voor huisartsen, paramedici en specialisten. “Huisartsen vinden het bijvoorbeeld leuk om te leren van het teleconsult met specialisten, dat effect mis je als je alleen maar doorverwijst. En omdat ze zelf meer leren, verwijzen ze ook steeds minder door. En zowel huisartsen als specialisten vinden het fijn wanneer routinecontroles dichter bij de patiënt of zelfs door de patiënt zelf kunnen worden uitgevoerd. Dat laat meer tijd over voor de patiënten die je meer aandacht zou willen geven.”

Maar dan moet je volgens Witkamp niet van de huisartsen vragen dat ze dit soort diensten alleen vergoed krijgen wanneer ze kunnen aantonen dat het ziekenhuis in hun regio geld inlevert. Want dat is de huidige praktijk van de eerdergenoemde S3-aanpak: er is alleen geld wanneer de huisartsen zogeheten substitutie kunnen aantonen én de ziekenhuizen in de regio een korting accepteren (omdat de huisartsen meer zorg overnemen). “Je vraagt aan ziekenhuizen om zich in de eigen voet te schieten, en dat gaan ze dus nooit doen. Maar daardoor zit de boel ook helemaal op slot”, zegt Witkamp.

Zorg er dus voor dat de eerste lijn allerlei nieuwe diensten eenvoudig vergoed krijgen en dat de budgetpot groot genoeg is om echt door te kunnen pakken met de opschaling. Zorg er daarnaast voor, zegt Witkamp, dat er ook voldoende aanbod is van specialisten die willen meegaan in het opschalen van eHealth diensten. “Ik zie overigens wel een nieuwe lichting specialisten, een generatie die niet per se honderd uur in de week wil werken voor een salaris van een paar ton, maar ook parttime en flexibel wil werken. Die generatie omarmt nieuwe diensten veel makkelijker.” Bovendien: wanneer ziekenhuizen niet meegaan in de volgens hem onontkoombare opmars van eHealth, zullen meer ondernemende aanbieders van specialistische diensten dit gat opvullen. Witkamp gaat ervan uit dat zijn eigen KSYOS Centrum daar dan ook bij zal horen. Lachend: “Wat dacht je dan!”

Leonard Witkamp is een docent tijdens de Masterclass eHealth strategie, een initiatief van SmartHealth en De Eerstelijns.