Wie wordt beter van de Persoonlijke Gezondheidscheck?

De publieke lancering van de Persoonlijke Gezondheidscheck.nl afgelopen dinsdag was marketingtechnisch bezien een combinatie van een sublieme framing en een flinke PR-ramp. De in de Gezondheidscheck samenwerkende artsenorganisaties en gezondheidsfondsen slaagden er in om een aantal bestaande preventie initiatieven met een andere opzet en naam hot news te maken. De NOS, Humberto Tan en tientallen journalisten besteedden massaal aandacht aan de Persoonlijke Gezondheidscheck, precies wat de initiatiefnemers wilden. Helaas kon die geweldige publiciteit tot nu toe niet worden omgezet in honderdduizenden tevreden bezoekers, de site bezweek namelijk dinsdagochtend direct onder de belangstelling, en de vragenlijst is ook nu voor sommige bezoekers nog onbereikbaar.

De teneur van de meeste berichtgeving rond de Gezondheidscheck was dat huisartsen en patiënten organisaties een alternatief willen bieden voor toenemende aanbod van commerciële aanbieders van thuistesten, checkups en onderzoeken. Het aanbod is inderdaad groot. Naast de marktsfeer van drie bloedonderzoeken halen twee betalen worden veel van die sites gekenmerkt door het listig inspelen op onzekerheid en angst. Als de zorgconsument behoefte heeft aan een test die op basis van een risicoprofiel een gezondheidsrapport geeft, dan liever een test volgens de wetenschappelijke standaarden en protocollen van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG), zo is de gedachte.

Is er een markt voor?

De grote onbekende factor is vooralsnog: wat is nu de werkelijke interesse van consumenten voor preventief zelfonderzoek? Wordt er nu daadwerkelijk op grote schaal gebruik gemaakt van checklists en zelftests op bloed, ontlasting of speeksel bij de bloedconcurrent.nl of de speekselknaller.com? Niemand weet het, want er is geen branchevereniging van commerciële aanbieders van thuistests buiten het reguliere medische circuit.

Minister Edith Schippers mistte die gegevens ook, want ze vroeg onderzoekers van Panteia om de markt in kaart te brengen. Die concludeerden vorig jaar in het onderzoek ‘Effecten van preventief zelfonderzoek op zorgkosten’ dat er per jaar ongeveer 7,5 miljoen keer gebruik gemaakt van persoonlijk zelfonderzoek (PZO). Diagnostische vragenlijsten zijn daarbij de meest gebruikte vorm van PZO: deze worden ongeveer 4,3 miljoen keer per jaar gebruikt. Zelftests op speeksel, urine of bloed worden 1,7 miljoen keer per jaar gedaan en health checks 1,5 miljoen maal.

Meer dan een miljoen health checks per jaar?

Die gegevens zijn afgeleid uit een enquete onder een relatief kleine groep consumenten, en lijken aan de hoge kant. Het zou betekenen dat je op een bescheiden verjaardagsfeestje minimaal enkele mensen treft die een checkup hebben gedaan of buiten de huisarts om bloed, urine of speeksel hebben laten testen. Maar betere cijfers dan deze zijn niet voorhanden. Alleen de exploitanten van de commerciële sites voor bloedtesten kennen hun eigen omzet.

Groei van chronische ziekten afremmen

Het idee achter de Gezondheidscheck is dat de groei van chronische ziekten kan worden verkleind door mensen voor een gezondere leefstijl te laten kiezen. Door het invullen van een vragenlijst krijgen bezoekers inzicht in risico’s die deels door hun gedrag en leefwijze worden bepaald. Waneer je volgens de check in een bepaalde risicogroep valt, kun je het advies krijgen om aanvullend onderzoek te laten uitvoeren, bijvoorbeeld een bloedonderzoek op cholesterol, glucose en nierfuncties, waarvoor je bij de zogeheten prikposten van alle landelijke huisartsenlaboratoria terecht kunt.

Maar, en daar zit een deel van de crux, dat bloedonderzoek moet jij of je werkgever zelf betalen. Daarmee lijkt de Gezondheidscheck deels op de commerciële aanbieders van onderzoeken, thuistesten en bloedanalyses. Die testen op sites als www.testjegezondheid.nl en testjebloed.nl worden evenmin door de basisverzekering vergoed, en slechts in bijzondere gevallen in een aanvullende polis.

Veel aanbieders op Internet

Vanzelfsprekend willen de initiatiefnemers van de Gezondheidscheck juist afstand nemen van de ‘wildgroei’ aan aanbieders van doe-het-zelf diagnostiek, of het nu sites met vragenlijsten, voordelige bloedonderzoeken of total bodyscans zijn. Maar met de nieuwe positionering bewegen de huisartsenkoepels en patiëntenorganisaties zich wel nadrukkelijker op de markt voor preventief zelfonderzoek dan bij eerdere initiatieven het geval was.

Het is al vaker geprobeerd

Het is niet zo dat preventie en screening tot nu toe niet in beeld zijn geweest bij de artsenorganisaties. NHG, LHV, de Nierstichting, de Hartstichting en het Diabetesfonds gingen in 2009 al van start met een pilotproject voor preventieconsulten, samen met Achmea. En het NHG ontwikkelde in 2011 een zogeheten NHG-standaard waarmee huisartsen een instrument hadden om in hun praktijk mensen met een hoog risico op verschillende ziekten vroegtijdig op te sporen. Zo’n 30 procent van de huisartsen werkte regelmatig met dit zogeheten Preventieconsult. Via de sites testuwrisico.nl en testuwleefstijl.nl (voorgangers van de huidige Gezondheidscheck) konden mensen gratis een vragenlijst invullen om te kijken of ze meer risico liepen op diabetes, hart- en vaatziekten en nierschade. Bij een hoger risico konden ze bovendien voor een consult naar de huisarts. Dit consult werd echter niet vergoed door de basisverzekering.

Voorganger van de Gezondheidscheck

Moeizame start van preventieconsult

Maar de consument stond niet te springen om het door de dokters aangeboden zelfonderzoek, en voor de huisartsen zelf speelden andere overwegingen. De NHG-PraktijkWijzer adviseerde huisartsen om het PreventieConsult alleen maar actief aan te bieden onder bepaalde randvoorwaarden. Een aantal onderzoekers vatte de status van het PreventieConsult vorig jaar compact samen in een artikel in Huisarts en Wetenschap. Naast vragen als 'moet de huisarts dit wel doen’ en ‘wie gaat dat betalen’ stelden de auteurs:

Het belangrijkste bezwaar is echter dat de doelmatigheid van brede implementatie van het preventieconsult op lange termijn, winst in termen van minder sterfte door cardiometabole aandoeningen, nog niet is aangetoond. Dat is ook voor zorgverzekeraars de belangrijkste reden om de eerste stap van het preventieconsult, het uitnodigen van mensen, nog niet op te nemen in de het basispakket. De financiering wacht op het bewijs voor kosteneffectiviteit, maar voor het aantonen daarvan is eerst financiering nodig om het preventieconsult in een onderzoekssetting te implementeren en te evalueren. Deze houdgreep leidt tot een verlammende impasse.”

Impasse nu doorbroken?

Die verlammende impasse is nu deels doorbroken omdat de Nederlandse huisartsen het financieringsvraagstuk (hoe krijgt de huisarts betaald voor preventie) feitelijk hebben doorgeschoven naar de gebruikers van de gezondheidscheck. De Persoonlijke Gezondheidscheck behoort tot de zogeheten ‘selectieve preventie’ en valt daardoor niet onder de Zorgverzekeringswet en de vergoeding van huisartsen. De gebruikers moeten dus zelf betalen voor aanvullende modules en onderzoeken wanneer die op basis van de gratis vragenlijst worden aangeraden. Het NHG zegt dat de opzet van de nieuwe site aansluit bij de visie van het kabinet 'om meer nadruk te leggen op eigen verantwoordelijkheid’ en om de financiering van selectieve preventie buiten de basisverzekering en het eerstelijnszorgbudget te houden.

NIPED: maker van PreventieKompas

NIPED: al tien jaar bezig met preventie

Daarmee is nog niet duidelijk is hoe groot de markt is voor de aanvullende testen in de risicogroepen. Want uit aanvullende diensten boven op de gratis vragenlijst moet initatiefnemer NIPED de gezondheidscheck kostendekkend c.q. winstgevend zien te krijgen. NIPED timmert al tien jaar aan de weg met wetenschappelijk onderzoek en preventie-tools, en ontwikkelde ook de voorgangers van de Gezondheidscheck, zoals het PreventieKompas

Coenraad van Kalken, oprichter van NIPED en kankeronderzoeker, verwacht dat het niet-gratis deel van de Gezondheidscheck steeds vaker door werkgevers zal worden betaald, omdat de gezondheidscheck ook kan fungeren als wettelijk verplicht Preventief Medisch Onderzoek. Gezonder personeel levert bedrijven meer geld op dan het kost, is de aanname. Van Kalken zegt dat uit onderzoek in samenwerking met het ErasmusMC is gebleken dat de toepassing van preventief zelfonderzoek bij ondernemingen als IBM en ABN-AMRO mensen helpt bij het verlagen van hun risicoprofiel en het ziekteverzuim met 20 procent kan terugdringen. Het al langer bestaande NIPED Preventiekompas verdwijnt overigens met de komst van de PGC.

Reserve bij verzekeraars

Kortom: de basisdienst is gratis, aanvullende diensten en onderzoeken betaalt de consument zelf, of eventueel diens werkgever of verzekeraar via een aanvullend pakket. Maar bij zorgverzekeraars leeft een stevige reserve ten aanzien van zelfonderzoeken. Zij wijzen op de rol van de overheid bij preventie, op het feit dat mogelijke effecten pas op langere termijn zichtbaar worden, maar ook op mogelijk nadelige effecten van dit soort onderzoeken, zowel voor patiënten als voor de totale zorgkosten. Ze willen ook bewijs voor de effectiviteit en zijn dus terughoudend met het aanbieden van preventieonderzoeken in hun polissen.

Hoe effectief is preventief zelfonderzoek in doelgroepen met een hoog risico?

Maar heeft het zin?

Er kan dan nu wel een model voor financiering zijn, daarmee is het wetenschappelijk aspect van de eerder genoemde impasse overigens nog niet doorbroken. Heeft preventief zelfonderzoek zin? Eigenlijk zijn dat al weer minimaal twee vragen. Allereerst is er de vraag of je mensen door ze via een vragenlijst te confronteren met verhoogde risico’s (rood stoplicht!) actief aanzet tot leefstijlveranderingen. Het tweede deel van de vraag is of het zin heeft om uit een groep mensen zonder klachten op basis van een vragenlijst verder onderzoek te doen om ziekten als diabetes, hartziekten en kanker eerder te kunnen ontdekken en behandelen. Middel erger dan de kwaal?

Afgelopen week waren er in ieder geval ook de nodige tegengeluiden rond de Gezondheidscheck. Professor Harry de Koning, hoogleraar evaluatie van vroegopsporing van ziekten aan Erasmus MC, schoof met een duidelijke scepsis aan bij RTL Late Night. Zijn punt: door dit soort screenings op bijvoorbeeld cholesterol ga je misschien ook wel acht of tien jaar eerder met pillen beginnen. Maar we weten nog niet goed of we op zo’n grote groep daarmee de sterfte op langere termijn ook lager maken. De Koning is zelf betrokken bij een grote door de EU betaalde studie onder 39.000 personen die over vijf jaar meer duidelijkheid moet geven over deze vragen.

Roderik Kraaijenhagen, medisch directeur van NIPED, wierp op TV tegen dat de Gezondheidcheck naar meerdere relevante riscicofactoren kijkt en bij het bepalen van de noodzaak van de indicatie voor aanvullende behandeling simpelweg de door de NHG ontwikkelde richtlijnen worden gehanteerd.

"Veel kroketten, roken en stilzetten zijn slecht, dat weet iedereen zelf wel"

AMC radiotherapeut Lukas Stalpers, ook bekend als fervent tegenstander van total body scans door commerciële aanbieders, is stellig in zijn reserves. “Mensen weten echt wel dat kroketten, roken en niet bewegen slecht zijn, als je dat nog eens wilt duidelijk maken had je een site van een paar tientjes kunnen maken. Maar ik maak me wel zorgen om de extra onderzoeken die dergelijke checklists opleveren. Naast de problematiek van verkeerde uitslagen, zowel negatief als positief, weten we dat de meeste preventieve onderzoeken niet leiden tot minder ziektes en minder sterfte. Er zullen wellicht minder mensen overlijden aan de aandoening waarvoor je behandelt, maar er overlijden ook meer mensen aan de behandeling. Bij preventief onderzoek in grote groepen die overwegend gezond zijn leveren dit soort diagnostisch checklists meer nadelen dan voordelen op.”

Stalpers: ontmoedigen roken beter alternatief?

Volgens Stalpers is er geen afdoende bewijs dat preventieve gezondheidschecks werken. Integendeel, zegt hij. In 2012 zetten Lasse Krogsbøll en medewerkers uit Denemarken bijvoorbeeld alle gepubliceerde studies op een rij waarin ‘health checks’ werden vergeleken met ‘geen health checks’. Zij vonden 14 gerandomiseerde studies met in totaal 182.880 deelnemers. De conclusie van Krogsbøll was even duidelijk als mededogenloos: health checks geven geen vermindering van gezondheid of sterfte, geven toename van de medische kosten, en er wordt te weinig gelet op de risico’s van overbodige diagnoses en behandeling. Stalpers ziet zelf meer heil in primaire preventie: ontmoediging van roken (door vnl. de overheid), bevorderen van beweging (bv. door de werkgever) en minder eten (overheid, werkgever, school).

Van Kalken vindt deze kritiek van Stalpers terecht als het om de inzet van complexe medische diagnostiek zonder indicatie gaat, maar niet voor de Gezondheidscheck. "De kans dat mensen met een slechte leefstijl een uitslag krijgen dat zij goed bezig zijn is vrijwel 0, terwijl alleen die mensen naar dokter verwezen worden die daar volgens de richtlijnen een indicatie hebben."

The jury is still out

In ons land loopt een grote meerjarige studie die de vraag moet beantwoorden of het eerdergenoemde PreventieConsult "op grote schaal echt werkt". Hoewel het PreventieConsult nu dus overgaat in de Persoonlijke Gezondheidscheck, loopt deze zogeheten INTEGRATE studie gewoon door. Daar doen 40 huisartspraktijken uit Nederland aan mee, en de studie loopt nog drie jaar. Dan moet duidelijk worden of (online) preventieconsulten er ook daadwerkelijk voor zorgen dat er minder mensen hart- en vaatziekten, suikerziekte en nierschade krijgen.

Hoewel het wetenschappelijke oordeel dus nog niet is geveld, hoor je positieve geluiden van huisartsen. Zij vinden het prettig dat ze kunnen verwijzen naar een site waar ze achter kunnen staan. Op het moment dat een zelftest-patiënt zich met verhoogde bloedwaarden of bloeddruk meldt, weten ze welk protocol is gevolgd door de Gezondheidscheck. Ze kunnen die patiënten dan ook direct behandelen met vergoede consulten. Huisarts Karolien van de Brekel uit Leidsche Rijn stelt vast dat haar patiënten overwegend positief zijn en ook bereid zijn zelfstandig de leefstijl aan te passen.

Preventie verschoven naar de burger zelf

Veel huisartsen zullen het ook prettig vinden dat het hoofdstuk preventie voor een deel van hun bord is geschoven. Ze hebben het druk, de vergoeding was onduidelijk en er was twijfel over de effectiviteit van bestaande pilots. Nu is het in ieder geval duidelijk waar de bal ligt: bij de zorgconsument zelf. En die zal als het aan de Hartstichting, de Nierstichting, het Diabetesfonds, het Longfonds en de artsenkoepels ligt het meest vertrouwen op een online omgeving en onderzoeken van een site met de officiële goedkeuring van de dokter. Kortom: wanneer www.persoonlijkegezondheidscheck.nl het uiteindelijk gewoon gaat doen en stabiel blijft draaien kun je aan het eind van 2015 twee vragen beantwoorden. Op de eerste plaats: hoe groot is nu eigenlijk de markt voor een APK voor je gezondheid? En niet minder interessant: kiest de zorgconsument in de toekomst dan ook minder vaak voor vragenlijsten en onderzoeken van commerciële aanbieders zonder goedkeuringsstempel van de huisartsen?