GGZ eHealth: een Fitbit voor je ziel?

Minister Schippers wil nu echt vaart maken met de toepassing van eHealth. In een vorige week verschenen brief naar de Tweede Kamer zet ze ambitieuze doelstellingen neer. Maar de grotere inzet van eHealth in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) komt niet voor in die lijst met doelstellingen. Een gemiste kans en irrationeel beleid, vindt hoogleraar Jim van Os.

Dat Van Os hier een uitgesproken mening over heeft is niet verbazingwekkend. De internationaal gerespecteerde hoogleraar psychiatrie (Maastricht en Londen) stelt routinematig algemeen geaccepteerde inzichten in de geestelijke gezondheidszorg aan de kaak. Hij werd bijvoorbeeld internationaal bekend door zijn voorstel om de diagnose schizofrenie af te schaffen en te vervangen door een bruikbaarder ziektebegrip. Meer recent schreef hij een bijtend artikel over het zijns inziens wetenschappelijk ongefundeerde en ethisch ontoelaatbare zorgzwaartemodel 1.0, dat Nederlandse zorgaanbieders en verzekeraars gaan gebruiken voor de indicatie en inkoop van zorg voor van individuele patiënten.

We doen net alsof we alles begrijpen

Maar het hoofd van de afdeling psychatrie en psychologie van het Maastrichtse UMC is waarschijnlijk het meest bekend als onvermoeibare criticus van de bijbel van de psychiatrie: de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, beter bekend als DSM. Zijn kritiek komt er kortweg op neer dat dit systeem voor diagnoses een wetenschappelijk dubieuze exercitie is om geestelijke processen die we onvoldoende begrijpen van labels te voorzien om de schijn van orde op te houden. DSM is wetenschappelijk dubieuze exercitieWe doen net alsof die honderden labels ziekten zijn die prima te diagnosticeren en te classificeren zijn, en waarvan we de werking van de behandeling snappen. We baseren volgens hem het toelatingsbeleid en de financiering van de geestelijke gezondheidszorg volkomen onterecht op dit conceptuele drijfzand. Overmedicatie, stigmatisering en ineffectieve inzet van middelen zijn slechts enkele van de nadelige consequenties.

Risico op overmedicatie

eHealth werkt

In zijn recente bestseller De DSM-5 voorbij, persoonlijke diagnostiek in een nieuwe GGZ geeft Van Os zijn visie op een alternatieve inrichting van de GGZ en een daarbij horende nieuwe diagnostische aanpak. Daarin spelen mHealth en eHealth een belangrijke rol. Sterker nog: "Een leger aan praktijkondersteuners werkt niet"hij pleit al langer voor een landelijke, centrale mHealth/eHealth voorziening. Volgens de hoogleraar is het niet moeilijk in te zien waarom deze aanpak nodig is. “Psychische stoornissen komen in één of andere vorm jaarlijks voor bij 20 procent van de Nederlandse populatie. Dat kun je dus onmogelijk met 1-op-1 zorg oplossen, ook niet als je een leger aan nieuwe praktijkondersteuners bij de huisartsen neerzet. Er is inmiddels voldoende wetenschappelijk bewijs dat eHealth werkt bij psychische stoornissen. Met een centrale voorziening voorkom je een versnipperd aanbod van slechte producten.”

Psychische problemen komen voor bij 20 procent van alle Nederlanders

Maar eHealth voor de GGZ staat toch al langer hoog op de prioriteitenagenda van zorgverzekeraars? Is dat dan geen stap in de goede richting? Van Os erkent dat de de zorgverzekeraars van instellingen eisen dat ze eHealth producten ontwikkelen, maar het gevolg is volgens hem vooral een overmaat aan hele slechte producten. “Veel van wat men nu eHealth noemt in de GGZ is eigenlijk gewoon klantenwerving. "Veel van wat men nu eHealth noemt in de GGZ is gewoon klantenwerving"Als je een grote GGZ-instelling bent, dan krijg je van je verzekeraar te horen dat je 5 procent eHealth activiteiten moet ontwikkelen. Wat doe je dan? Je zet een paar screeners (vragenlijsten) op je website, en je hoopt dat mensen die gaan invullen en tot de conclusie komen dat ze somber zijn om vervolgens aan de slag te gaan met jouw eHealth modules en bijbehorende behandelingen.”

Mensen zijn kwetsbaar

Dat somberheid, angst of wantrouwen veel voorkomende klachten zijn is volgens Van Os een gegeven. “ Als je goed gaat meten, dan zul je zien dat psychisch lijden een veel voorkomend probleem is dat bij normaal functioneren hoort. Dit toont gewoon aan dat wij kwetsbaar zijn, kwetsbaar voor het leven. Bij de meeste mensen gaat dat vanzelf weg, bij een aantal mensen blijft het kwakkelen. Maar er is geen harde grens die bepaalt wanneer iemand depressief of psychotisch is.”

Het is volgens hem net als met bloeddruk. Het is geen ja/nee kwestie of je een te hoge bloeddruk hebt. Een klein deel van de mensen heeft een hele hoge bloeddruk, een klein deel een hele lage, maar de rest is verdeeld met een bult in het midden. Er is een grijs gebied van een grote groep mensen die tegen hypertensie aan zit. De grens voor behandeling is in de loop der jaren naar beneden gegaan, omdat we ervan uitgaan dat behandelen latere klachten kan voorkomen.

Van Os: "Depressie is net als te hoge bloeddruk: er is geen harde grens"

Met geestelijk gezondheid is het volgens hem net zo: weinig mensen hebben echt zware psychische problemen, weinig mensen zijn extreem psychisch gezond, en je hebt een groot grijs gebied. De teneur van zijn boek is: die moet je dus niet allemaal in de GGZ gaan lokken en een dure één-op-één behandeling geven. "Die moet je dus niet allemaal in de GGZ gaan lokken"Als die mensen daar behoefte aan hebben, geef ze dan gratis tools om ze weerbaarder te maken. Een combinatie van ondersteuning bij het aanpassen van je leefstijl en therapeutische elementen.

“Met die lifestyle aanpak, beter eten, meer bewegen, beter slapen, maak je de mensen met een potentieel voor depressie ook beter. Eigenlijk gaat het er om dat je mensen tools moet geven om zichzelf beter te maken. En die centrale eHealth aanpak is een manier om mensen naar zichzelf te laten kijken op een manier die ze normaal niet doen, en te proberen of je ze daarbij wat discipline en doorzettingsvermogen te geven. Als je somber bent, is het waarschijnlijk zo dat je verkeerd omgaat met iets. Dat moet je aanpakken.”

Zo vroeg mogelijk hulp bieden

Je zou kunnen inbrengen dat bij zo’n gratis aanbod van online tools het risico van overbehandeling bestaat. Gaan mensen niet eerder denken dat ze aan de slag moeten met zichzelf terwijl ze eigenlijk prima functioneren?  Van Os: “Zelfbehandeling beschouw ik niet als overbehandeling. We hebben allemaal onze kwetsbaarheden. Die moet je leren kennen. Maar niemand gaat online zelfmanagement doen als hij of zij geen lijdensdruk ervaart, want het vergt echt wel wat om dat te gaan doen.”

Zonder DSM-diagnose geen behandeling?

Van Os ziet zo’n online hulpaanbod niet als traditionele behandeling. “Per jaar worden er tienduizenden mensen geconfronteerd met een kwetsbaarheid. Daar moet je zo vroeg mogelijk wat aan doen, voordat het hun werk en relaties in de weg gaat staan. In het huidige GGZ-systeem kun je dat pas doen als je iemand een specifiek DSM-label hebt opgeplakt. Zo’n DSM-diagnose kun je met een beetje fantasie altijd wel aan iemand geven, hoewel de zorgverzekeraars daar wel steeds zuiniger in worden. Maar mijn stelling is dat iedereen gratis toegang moet hebben tot goede eHealth ondersteuning, diagnose of geen diagnose.”

Hoe ziet een nationaal GGZ expertisecentrum er uit?

In wat voor praktische vorm ziet hij zo’n centrale voorziening voor zich? Van Os schetst een nationaal expertisecentrum. “Bemens dat met een goede mix van mensen met materiedeskundigheid en ICT-experts. Je laat mensen die goed thuis zijn in de wereld van mHealth en eHealth, mensen die zich wetenschappelijk en klinisch hebben onderscheiden, de beste instrumenten online zetten. Je moet dan ook zorgen voor een minimale telefonische begeleiding voor mensen die zich aanmelden bij dat centrum. Vervolgens komt een patiënt bij de huisarts, die zegt: ik heb last van angst, depressie, ik slaap niet goed, het gaat niet goed me met me, ik heb uitval op mijn werk, noem maar op."

"Die huisarts stuurt je direct naar dat web-adres, daar meld je jezelf aan, doet de zelfdiagnose, en je krijgt ook direct telefonisch of videocontact met een hulpverlener. Die loodst je in één of twee sessies door de zelfhulpinstrumenten. Het is bewezen dat je mensen niet alleen met de computer moet laten praten, daar worden ze niet beter van. Je hebt een minimale begeleiding nodig van een hulpverlener, maar daar kan in worden voorzien. Je kunt mensen ook allerlei bewezen effectieve apps geven waarmee ze door de dag heen zelf hun ervaringen, gedragingen en activiteiten kunnen vastleggen. Die apps hebben niet alleen diagnostische, maar ook therapeutische waarde."

Zelfkwanticitatie voor lichaam en geest: Fitbit voor de ziel

We zijn volgens hem inmiddels gewend aan het bijhouden van allerlei lichamelijke zaken, zoals bloeddruk, hartritme of calorie-inname. Activity trackers en stappen tellers zijn een normale verschijning. Die metingen worden inmiddels al gezien als een nuttig diagnostisch instrument waarbij de patiënt zelf participeert.

Maar we zijn volgens Van Os nog niet gewend aan een app die bijhoudt hoe we ons gemiddeld voelden in de afgelopen twee weken. Zijn vakgroep werkt aan de doorontwikkeling van apps die de patiënt op willekeurige momenten op de dag een korte vragenlijst geeft. Daarmee krijgen hulpverlener en patiënt een veel beter inzicht in psychische klachten en de omgevingsfactoren. Die apps voor zelfkwantificatie kunnen volgens hem ook bijzonder effectief geïntegreerd worden in online hulpmiddelen.

We houden bij hoeveel we gelopen en gesport hebben, maar niet hoe we ons voelen

Nationale voorziening: enorme besparing

Bekostiging van een centrale GGZ eHealth kan volgens Van Os nooit een probleem zijn. “Wat ben je kwijt, 10, 20, 50 miljoen per jaar? Maar wat je ermee bereikt is dat je deze hele groep, die zich nu aanmeldt bij de GGZ en daar tot torenhoge kosten leidt, aantoonbaar effectief bedient voor een fractie van de kosten. De echte GGZ, die één-op-één therapie biedt, zich kan richten op de mensen die intensievere zorg nodig hebben.”

Is dat een gewenst scenario voor de overheid? Wat blijft er in deze opzet over van de gewenste marktwerking die door de verzekeraars moet worden bewerkstelligt? Van Os ziet geen bezwaren. Hij stelt dat de overheid nu toch ook al arbitraire keuzen maakt bij het vaststellen welke sectoren van de zorg onder basisverzekering vallen. “Kennelijk is men daar toch flexibel in, want bepaalde taken worden zo naar de gemeente geschoven en soms zelf weer terug. De kinderpsychiatrie komt bijvoorbeeld vanaf volgend jaar onder verantwoordelijkheid van de gemeente. Zo’n eHealth-instituut zou dus ook best door gemeenten of overheid kunnen worden betaald.”

GGZ eHealth niet op de beleidsagenda

Het klinkt overtuigend, maar zijn argumenten hebben zoals gezegd nog geen direct effect gehad op de politieke eHealth-agenda van VWS. Dat weerhoudt Van Os er overigens niet van om zijn inzichten op kleinere schaal al in de praktijk te brengen op psychosenet.nl, een online community die toegankelijke informatie biedt over psychose en herstel, los van instellingen en instanties. Inclusief een online spreekuur. Het wordt steeds drukker op de site, maar de gelauwerde psychiater beantwoordt een groot deel van de vragen nu nog zelf. Laagdrempeliger dan dit wordt de GGZ niet.

Op 23 september organiseert Stichting Sympopna een congres over mHealth in de GGZ met o.a. Van Os als spreker.