SNOMED CT geeft betekenis aan het medisch dossier

Om informatie uit te wisselen tussen zorgverleners - en tussen ICT-systemen in zorginstellingen - is het van belang dat zorgprofessionals dezelfde medische termen gebruiken. Ook scheelt het wanneer die termen internationaal bruikbaar zijn. Een manier om dat te doen is via SNOMED CT, een elektronisch woordenboek met gestandaardiseerde termen voor het documenteren en coderen van medische gegevens. Vorige week ging de vierde internationale SNOMED conferentie van start, met meer dan driehonderd deelnemers uit dertig landen. Onder het motto ‘Maak patiëntendossiers betekenisvol’ lieten organisaties uit binnen- en buitenland zien hoe zij SNOMED CT inzetten in EPD’s, kwaliteitsregisters en bij onderzoek. Pim Volkert, coördinator terminologie bij Nictiz, vertelt meer over het belang van SNOMED CT.

De manier waarop artsen en verpleegkundigen diagnoses en verrichtingen vastleggen in een medische dossier verschilt van land tot land, en zelfs van ziekenhuis tot ziekenhuis. Een specifieke aandoening kan op veel verschillende manieren worden vastgelegd. Ook na de invoering van elektronische dossiers gebruiken zorgverleners verschillende talen, terminologiestelsels, coderingsystemen of vrije tekst om medische gegevens over hun patiënt te documenteren in het dossier.

Nederlandse ziekenhuizen moeten niet alleen individuele patiëntgegevens vastleggen in een patiëntendossier, maar ook totaaltellingen over hun behandelingen aanleveren aan verschillende instanties. Verzekeraars hebben die informatie nodig voor de betaling, de overheid wil gegevens over kwaliteitsnormen en aantallen behandelingen, en het RIVM en het CBS hebben data nodig voor landelijke statistieken. Die externe instanties gebruiken ook hun eigen coderingssystemen om diagnoses en behandelingen te rubriceren.

SNOMED CT gaat verder dan een woordenboek

“SNOMED CT staat voor SNOMED Clinical Terms”, zegt Pim Volkert, “en het is het meest uitgebreide, meertalige systeem voor het vastleggen van klinische termen dat nu beschikbaar is.” Volkert vergelijkt SNOMED CT met een Dikke Van Dale woordenboek waarin honderdduizenden medische begrippen in de taal van de zorgverlener zijn vastgelegd. “

De vergelijking met de Dikke Van Dale heeft beperkingen, zegt Volkert. “SNOMED CT gaat veel verder dan een woordenboek, want het is ook een systematiek om relaties tussen alle medische termen op een standaard manier vast te leggen. Door SNOMED CT te gebruiken ‘weet’ een elektronisch systeem dat een teen een deel van een voet is, omdat die relatie is vastgelegd.”

Wanneer zorgaanbieders bij het vastleggen van een diagnose uit de standaard termen van het SNOMED CT woordenboek kiezen, dan is hun dossier niet langer voor meerdere interpretaties vatbaar. Elk medisch begrip in SNOMED CT heeft een unieke computercode. Aan die unieke code kunnen meerdere omschrijvingen worden gekoppeld, niet alleen synoniemen, maar ook vertalingen. Zo is het SNOMED begrip met nummer 22298006 in het Nederlands een hartaanval of een myocardiaal infarct, en in het Engels een heart attack of een cardiac infarction.

Vanuit SNOMED CT kunnen coderingen in andere systemen worden automatisch worden afgeleid

Wanneer een elektronisch patiëntendossier of een ander medisch computersysteem ‘onder de motorkap’ gebruik maakt van SNOMED CT, betekent dit niet dat zorgverleners alle tienduizenden voor hen relevante SNOMED CT codes moeten kennen en gebruiken, zegt Volkert. SNOMED CT is een systematiek op basis waarvan softwaremakers programma’s kunnen ontwikkelen waarmee je - als zorgverleners - in gewone taal, snel en gebruiksvriendelijk diagnoses en behandelingen kunt invoeren.

In Nederland worden de medisch specialisten ondersteund door diagnosethesaurus van Dutch Hospital Data (DHD) bij het gestandaardiseerd vastleggen van een diagnose in het patiëntendossier. Dat is een lijst met klinisch relevante termen van diagnosen, gebaseerd op SNOMED CT. Deze termen leiden af naar DBC-diagnosetyperingen en ICD-10 codes, zoals te zien is in bovenstaande afbeelding.

Voordelen voor professional en consument

Het eenduidig en op een gestandaardiseerde manier vastleggen van medische informatie levert volgens Volkert veel voordelen op voor zorgaanbieders, patiënten en wetenschappers. “Wanneer zorgverleners dezelfde taal spreken en dezelfde woorden gebruiken, leidt dat tot minder fouten door interpretatieverschillen en miscommunicatie. Informatie-uitwisseling tussen zorgaanbieders onderling, maar ook tussen medische specialismen, gaat eenvoudiger. Daar heeft de patiënt natuurlijk ook baat bij. Het is daarnaast ook mogelijk om complexe diagnosen of behandelingen in een consumentvriendelijke taal te beschrijven, zonder dat dit ten koste gaat van de eenduidigheid voor professionals. Een ander groot voordeel is dat zorginstellingen door eenmalig met SNOMED CT te registreren hieruit automatisch rapportages naar andere instellingen kunnen afleiden zonder dubbel invoerwerk.”

SNOMED CT is dynamisch

SNOMED CT is het resultaat van een internationale samenwerking. De standaard wordt beheerd door de International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO) in Denemarken. IHTSDO is de eigenaar van het terminologiestelsel. Voordat medische termen in SNOMED CT komen, overleggen artsen, verpleegkundigen en medisch

specialisten in werkgroepen met elkaar: hoe leggen we dit vast? Het vinden van consensus met wetenschappelijke verenigingen en internationale collega’s is vaak een tijdrovend proces, verduidelijkt Volkert. “SNOMED CT is eigenlijk nooit af, want de medische wetenschap is niet af. Wanneer er nieuw onderzoek wordt gedaan in een bepaald vakgebied, zullen er ook nieuwe SNOMED CT-termen komen. Dat maakt het een dynamisch stelsel”, aldus Volkert. Zo komt er ieder half jaar een nieuwe versie uit.

SNOMED CT legt niet alleen termen, maar ook relaties vast

Laagdrempelig te gebruiken voor instellingen

Voor het gebruik van SNOMED CT in Nederland kunnen ziekenhuizen, ICT-leveranciers en andere organisaties een licentie aanvragen bij het SNOMED CT release center. In Nederland is Nictiz het release center voor SNOMED CT. Volkert: “Als een ICT-leverancier een licentie heeft, dan kunnen ze hun klanten een sublicentie geven. Gebruikers zoals ziekenhuis of zorginstellingen hoeven niet te betalen voor het gebruik van SNOMED.” Overigens is de licentie voor de leveranciers in Nederland ook gratis. Er moet wel een overeenkomst gesloten te worden om garanties te krijgen over het juiste gebruik om zo de kwaliteit te kunnen waarborgen. Gratis is dus niet vrijblijvend.

Volkert schat dat circa 95 procent van de ziekenhuizen inmiddels via een licentie gebruik zou kunnen maken van SNOMED CT, bijvoorbeeld via hun softwareleverancier. Maar SNOMED CT is in de meeste ziekenhuizen nog niet de standaard voor de vastlegging van dossiers. “SNOMED CT komt uit het Engels, en er is in Nederland geen integrale vertaling. Er wordt momenteel wel hard gewerkt om de medische content in het Nederlands beschikbaar te maken.” Daarbij is een belangrijke rol weggelegd voor de ontwikkelaars van medische software, zoals elektronische patiëntdossiers. Zij moeten bij de implementatie van SNOMED CT een interface maken waarmee zorgverleners makkelijk en snel de juiste medische termen kunnen vastleggen."

Vraag naar SNOMED CT neemt toe

Volkert merkt dat er meer vraag naar SNOMED CT ontstaat vanuit artsen die medische dossiervoering naar een hoger niveau willen tillen via het gebruiken klinische terminologie bij het vastleggen van patiëntgegevens. “De vraag komt niet van het management van een ziekenhuis of van IT-managers, maar van artsen die van deze medische terminologie willen gebruikmaken. De primaire gebruikers van SNOMED CT zíjn de zorgverleners. Dat sluit secundair gebruik niet uit. Hierbij worden, net als in de Verenigde Staten, de SNOMED CT termen gebruikt voor een afleiding naar ICD-10 voor facturering en statistiek.”

Een opvallende ontwikkeling is dat nu ook de organisatie achter SNOMED CT (IHTSDO) en die achter het laboratorium terminologiestelsel LOINC (Regenstrief Institute in Amerika) samenwerken om deze terminologiestelsels te versterken. LOINC zorgt voor de omschrijving van de tests die worden gecombineerd met de precieze klinische beschrijving van het

resultaat uit SNOMED CT. “Best of both worlds”, volgens Volkert. Hij verwacht hier veel van. In Nederland worden aanvragen en uitslagen voor medische laboratoria elektronisch uitgewisseld, maar meestal nog niet op een gestandaardiseerde wijze. Labs gebruiken volgens Volkert verschillende systemen in hun elektronische berichten. De uitslagen kunnen daardoor niet automatisch worden ingelezen in het systeem van de huisarts of het ziekenhuis, en dus moeten zorgverleners die data overtypen. “Wanneer zij ook hier met standaard begrippen en termen zouden werken, zoals SNOMED CT en LOINC, kun je veel efficiënter elektronisch communiceren en betekenen uitslagen en labwaarden in elk systeem hetzelfde.”

Registratie aan de bron

Een andere voorbeeld van het gebruik van SNOMED CT in Nederland is het project Registratie aan de bron van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). Het idee achter dit project is dat je aan het begin van een ziekenhuisopname op een gestandaardiseerde manier diagnose en behandeling registreert. Daarmee is het mogelijk om, uiteraard

volgens geldende wet- en regelgeving, aanlevering van medische gegevens naar bijvoorbeeld overheidsinstellingen en verzekeraars vanuit die bronregistratie te voeden. Een minstens net zo groot voordeel is dat door een uniforme vastlegging geanonimiseerde data veel beter bruikbaar zijn voor wetenschappelijk onderzoek en projecten waarin ziekenhuizen samenwerken, zegt Volkert.

“Artsen leggen met SNOMED CT ook structuur, verbanden en symptomen vast. Daarmee wordt het mogelijk om op bepaalde aandoeningen, factoren of specifieke patiëntpopulaties te filteren en te zoeken. Onderzoek en praktijk komen daarmee dichter bij elkaar, doordat academisch onderzoek wordt verrijkt met data uit geanonimiseerde patiëntdossiers. Als je data goed vastlegt, worden die waardevoller en kun je daar steeds meer mee doen.”

Ingehaald door Apple?

Vorige week ontmoetten zo’n driehonderd internationale wetenschappers, ICT-leveranciers, medisch specialisten, verpleegkundigen, artsen en beleidmakers uit dertig landen elkaar in het Koninklijk Tropeninstituut in Amsterdam tijdens de SNOMED CT Implementation Showcase. Ze presenteerden nieuwe voorstellen voor terminologie op specifieke deelgebieden of medische specialisaties, en lieten voorbeelden zien van systemen die nu al met SNOMED CT werken.

Minister Edith Schippers van VWS opende de conferentie met een oproep aan alle betrokkenen om snel een gemeenschappelijke taal te gaan gebruiken. Dat is volgens haar een onmisbare voorwaarde om werkelijk vooruitgang te boeken, vooral op het gebied van eHealth. Schippers liet er geen twijfel over bestaan dat de urgentie hoog is: “My call to you today is: make it happen and keep it simple! If you don’t do it soon, Google - or Apple - might pass you by. And we end up with more medical dialects than we already have."

Meer lezen?

• Blog: Eén diagnose is wel genoeg
• Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) – Registratie aan de bron
• SNOMED CT Startersgids
• Whitepaper ICD10 – SNOMED - Nictiz

[accordion]

[acc title="Foto credits"]Phalinn Ooi via www.flickr.com/photos/phalinn/8116086758/[/acc]
[/accordion]