Zelfmetingen in de zorg

Het aantal apparaten en gadgets om als consument slaap, beweging of vitale functies te meten neemt toe. Daarmee kun je verwachten dat ook het aantal gebruikers en dus het aantal mensen dat met eigen data bij de huisarts aanklopt, ook toeneemt. Maar wetenschappelijk bewijs over het nut van zelfmetingen ontbreekt tot nu toe. Nienke Beekers, adviseur eHealth bij Nictiz en Marinka de Jong, programmamanager Patiënt en eHealth bij Nictiz, geven een inzicht in de ontwikkeling van zelfmetingen, inclusief de voordelen en kanttekeningen.

Meneer van Kleef experimenteert graag met gadgets. Hij heeft een smartphone met allerlei apps. Hij kan thuis lampen vanaf zijn telefoon bedienen. Hij draagt ook een Fitbit (een draagbare bewegingsmeter die onder meer zijn stappen telt). Niet dat hij nu zo actief is, maar hij kan de resultaten op de computer nakijken en zien wat zijn bewegings- en slaappatroon is. Als meneer van Kleef voor een reguliere controle naar de huisarts gaat, constateert deze dat meneer van Kleef prediabetes heeft, een voorstadium van diabetes 2.

Om te voorkomen dat de prediabetes overgaat naar diabetes moet meneer van Kleef een andere leefstijl hanteren. Hij moet gezonder eten, meer bewegen en afvallen. Meneer van Kleef laat op zijn telefoon aan de huisarts zien dat hij al bijhoudt hoeveel hij beweegt. Door samen zijn patroon te bekijken, kunnen ze heel concrete afspraken maken om meer te bewegen. Hij hoeft immers niet in één keer topsporter te worden, elke dag 1000 stappen extra zetten is al een goed begin. Ze spreken af dat hij voortaan ook zijn voedingspatroon via een app op zijn smartphone bijhoudt.

Stand van zaken

Het scenario van meneer van Kleef is geen onrealistische toekomstschets. De aandacht voor zelfmeettechnologie[i] neemt toe. Verschillende onderzoeksrapporten voorspellen dat de markt voor wearables enorm zal groeien in de komende jaren. Een besparing van 99 miljoen op de totale zorgkosten (PwC) en een verscheping van 130 miljoen wearables in 2016 (Juniper Research) zijn serieuze cijfers. Met de intrede op de gezondheidsmarkt van grote spelers zoals Apple, Google en Samsung zal deze markt alleen maar verder groeien.

De ontwikkelingen in zelfmeettechnologie lopen parallel aan politieke ontwikkelingen rondom de participatiemaatschappij, het betrekken van de burgers en patiënten en het efficiënter inrichten van de zorg. De politiek zet hierbij in op twee domeinen: gezond(er) worden en gezond blijven (preventie). Minister Edith Schippers en staatssecretaris Martin van Rijn van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport schreven in hun kamerbrief eHealth en zorgverbetering van juli 2014 dat binnen 5 jaar 75 procent van de chronisch zieken zelfmetingen moet kunnen verrichten.

Wearables: draagbare sensorpleister die vitale functies meet

Zelfmeetapparatuur kan worden ingedeeld in de volgende categorieën: wearables (in kleding of accessoires), insideables (in het lichaam), carrieables (in mobiele apparaten) of domotica (in huis aangebracht) (Classificatiesysteem Bolten). Ook mobiele applicaties (apps) vallen dus onder zelfmeetapparatuur. In de database van Nictiz staan ruim zevenhonderd voorbeelden van verschillende soorten zelfmeetapparatuur en de waarden die je daarmee kunt meten.

Wanneer en waarom: (potentiële) voordelen

Zelfmetingen kunnen in alle zorgfasen (preventie, diagnose, behandeling, en herstel of nazorg) voordelen bieden aan de burger of de patiënt en aan de zorgverlener. Iemand kan in alle zorgfasen zowel op eigen initiatief als op verzoek van een zorgverlener zelfmetingen uitvoeren.

Preventie & gezond leven

Onder preventief gebruik van zelfmeetapparatuur verstaan we het gebruik van zelfmeetapparaten in een gezonde context, voordat iemand het zorgproces ingaat. Deze metingen worden meestal op eigen initiatief verricht, maar ook een zorgverlener kan aanbevelen om beweging of voedselinname bij te houden om gezondheidsproblemen te voorkomen.

Preventieve metingen zijn bijvoorbeeld het meten van beweging (zoals met Fitbit, Jawbone of de Argos app) of het bijhouden van voedingsgegevens (zoals met de FatSecret of Foodzy app).

Met een Jawbone UP kunnen gebruikers hun dagelijkse bewegings-, slaap- en eetgedrag bijhouden

Een belangrijke motivatie om zelf te meten is het verkrijgen van zelfinzicht. Uit onderzoek van Motivaction blijkt dat tachtig procent van de mensen gedrag wel eens aanpast op basis van inzichten uit zelfmetingen. Als mensen inderdaad hun gedrag aanpassen op basis van inzichten in hun gedrag, kunnen zelfmetingen bijdragen aan een gezondere leefstijl en dus lagere gezondheidskosten.

Diagnose

Deels overlapt de zorgfase diagnose met de fase preventie & gezond leven omdat (preventieve) metingen kunnen leiden tot het stellen van een diagnose. Via bijvoorbeeld het bijhouden van een slaappatroon (met bijvoorbeeld Sense sleeptracker of Beddit) kan iemand (eerder) opmerken dat zijn parameters afwijken. Het zelfmeten zorgt in dit geval voor een (vroegere) opsporingen van afwijkingen die anders wellicht onopgemerkt had geweest. Met deze informatie kan een patiënt naar de huisarts gaan die al dan niet een diagnose stelt. Ook zijn er apparaten op de markt die duidelijk worden neergezet om te diagnosticeren, zoals de Cue en de Scanadu. Apparaten die zelf een diagnose stellen, kunnen zowel de patiënt als de arts tijd besparen.

Behandeling

Een voordeel van zelfmetingen in de behandelfase is dat de zorg meer patiëntgericht en efficiënter kan worden. Wanneer een patiënt thuis zijn gezondheidsparameters meet en doorstuurt naar zijn zorgverlener voor monitoring, hoeft de patiënt minder vaak op consult te komen. De zorgverlener kan een continu beeld van de gezondheid van de patiënt hebben zodat hij afwijkingen eerder kan vaststellen. Zo kan hij bijvoorbeeld tijdig ingrijpen als hij ziet dat het gewicht van een hartpatiënt snel stijgt, wat kan duiden op het vasthouden van vocht. Door zelfmetingen te monitoren (door patiënt of arts) komt de patiënt op consult als het echt nodig is.

Zelfmeten kan de patiënt een gevoel van controle geven. Hij kan zelf bijdragen aan het managen van zijn ziekte (zelfmanagement) en kan zich beter voorbereiden op een consult met de zorgverlener. Een patiënt kan door het zelfmeten beter inzicht krijgen in de gevolgen van zijn gedrag op zijn gezondheid. Op basis van deze inzichten kan hij zijn gedrag mogelijk aanpassen. Wat diabetici al lang doen, namelijk het meten van de bloedglucosewaarden en deze delen en bespreken met de zorgverlener, wordt door het toenemen van het aantal zelfmeetapparaten voor veel meer aandoeningen mogelijk.

Herstel/nazorg

Ook in een hersteltraject of het bieden van nazorg kunnen zelfmetingen een rol spelen voor patiënten en artsen. De voordelen (en gebruikte toepassingen) komen grotendeels overeen met voordelen die tijdens de behandeling behaald kunnen worden. Mensen die revalideren kunnen bijvoorbeeld makkelijker en beter thuis oefenen, hetgeen het revalidatietraject kan bevorderen. Voorbeelden zijn de Cue2Walk app (maakt bewegingsanalyse bij Parkinsonpatiënten op freezingmomenten) of de Oefen app beroerte (oefenen met bewegen na beroerte stimuleren door oefenvideo’s).

Zelfmetingen combineren, in een PGD?

Gegevens uit zelfmetingen kunnen waardevoller worden als deze met elkaar gecombineerd worden. Dan kan iemand bijvoorbeeld zien wat de gevolgen van beweging zijn op gewicht, van voeding op bloeddruk en mogelijk andere onverwachte verbanden en patronen ontdekken. Het combineren van data zou kunnen in een Persoonlijk Gezondheidsdossier (PGD) zoals Microsoft HealthVault of de nieuwe Gezondheid app van Apple. Een PGD is een dossier waarin een patiënt medische gegevens die opgeslagen zijn bij verschillende zorgverleners kan verzamelen en eventueel kan delen met derden. Een patiënt kan zijn eigen metingen aan een PGD toevoegen. Een wens die onder andere door Schippers en van Rijn is uitgesproken, is dat patiënten in staat moeten zijn medische gegevens zoals bekend in het elektronisch patiënten dossier bij de arts in moeten kunnen zien en zelf kunnen gebruiken, bijvoorbeeld in een PGD.

Kanttekeningen

Hoewel de voordelen in de zorgfasen preventie, diagnose, behandeling, en herstel of nazorg veelbelovend zijn, zijn er veel kanttekeningen te plaatsen bij zelfmetingen.

Mogelijke medicalisering

Het eerder detecteren van problemen via zelfmeten kan ook nadelig zijn. Uit onderzoek van Bolten[ii] blijkt dat bij sommige artsen de vrees bestaat dat zelfmetingen bij sommige mensen tot (onnodige) angst kunnen leiden. Die angst kan leiden tot onnodige consulten en medicalisering[iii]. Medicalisering kan leiden tot een toenemende zorgvraag welke de zorgkosten opdrijft. Schippers en Van Rijn willen deze zogeheten ‘excessen’ laten onderzoeken.

Betrouwbaarheid

Voor gebruikers van zelfmeetapparatuur is het moeilijk te achterhalen welke apparaten betrouwbaar zijn. Veel apparaten zijn wel CE gemarkeerd, maar dat zegt niets over de betrouwbaarheid van de metingen die het apparaat verricht. De ondervraagde huisartsen in Boltens onderzoek geven aan dat ze betrouwbaarheid baseren op het merk en de vergelijking met de waarden die zij zelf meten. Er wordt nog niet blind vertrouwd op de door de patiënt gemeten waarden.

Privacy

De privacy van gebruikers is een ander knelpunt bij het gebruik van zelfmeetapparatuur. Data die verzameld wordt met zelfmeetapparatuur wordt vaak opgeslagen in databases (op vaste servers of in de cloud) bij de leverancier van de betreffende apparatuur. Hoewel een gebruikersovereenkomst van een app om toestemming vraagt, is de informatie die ze in hun privacy overeenkomst verstrekken summier. Zo blijkt de app Runtastic data naar minstens zes bedrijven (deels adverteerders) in vier verschillende landen te sturen te sturen. Privacy speelt ook een rol wanneer patiënten zelfmeetwaarden delen met een arts of lotgenoten via bijvoorbeeld onbeveiligde email. Een gewone mailserver is niet voldoende beveiligd en de mogelijkheid dat deze gegevens openbaar worden is aanwezig.

Interoperabiliteit

Omdat zelfmetingen over het algemeen niet volgens standaarden worden vastgelegd, is directe uitwisseling met (het dossier van) de zorgverlener niet tot nauwelijks mogelijk. Een arts die waarden in een grafiek ziet kan deze wel beoordelen, maar niet direct in zijn systeem laden. Huisartsen gaan nu soms over tot het opnemen van een pdf (of foto) in het dossier of het handmatig invullen van meetwaarden in het daarvoor bestemde deel van zijn dossier. Omdat het automatisch inlezen van gegevens nog niet kan, heeft de arts nog niet het voordeel van een continu meetoverzicht.

Verantwoordelijkheden

Is de arts verantwoordelijk als de patiënt iets overkomt terwijl dat voorkomen had kunnen worden als de arts de patiëntgegevens in de gaten had gehouden? Wie is de eigenaar van de gegevens die zelfmeetapparatuur genereert? Deze vragen rond eigenaarschap en verantwoordelijkheid zijn belangrijke vragen die nog onbeantwoord zijn. Als een arts de door de patiënt aangeleverde gegevens deelt met een andere zorgverlener (met consent van de patiënt), moet het duidelijk zijn door wie en hoe de gegevens gemeten zijn en met welk apparaat.

Wetenschappelijk bewijs

Er is nog geen tot weinig wetenschappelijk bewijs over de mate waarin zelfmetingen zorgen voor vervanging van huidige zorg en dus kostenbesparing. De winst van zelfmetingen betaalt zich niet altijd op korte termijn terug en bovendien zijn de effecten mogelijk in andere domeinen te vinden zoals bij continuïteit van inkomen, meer vrije tijd en minder reiskosten.

Bewijs voor de effectiviteit van zelfmetingen in nodig

Bewijs voor de effectiviteit van zelfmetingen is nodig om deze ingeburgerd te krijgen. De ‘gouden standaard’ in de wetenschap: de randomized controlled trial (RCT) is hiervoor vanwege de tijd meestal ongeschikt. Er is behoefte aan een goed onderbouwde manier om de effecten van eHealth toepassingen te onderzoeken.

De mogelijke voordelen van zelfmetingen zijn groot. Kostenbesparingen, meer zelfredzaamheid, controle en tevredenheid voor de patiënt. Voordelen die zeker in tijden van stijgende zorgkosten en vergrijzing veel meerwaarde kunnen hebben voor de zorg. Aan de andere kant versperren sommige besproken kanttekeningen de weg naar opschaling van zelfmetingen. Het is belangrijk de openstaande vragen in kaart te brengen en na te denken over oplossingsrichtingen. Veel van de zelfmeetapparatuur is consumententechnologie die steeds meer ingeburgerd zal raken. De vraag is dus niet óf zelfmetingen in de zorg gebruikt gaan worden, maar hoe en wanneer.

Bronnen:

[i] Onder zelfmeettechnologie verstaan we apps of apparaten met sensoren waarmee je informatie over jezelf kunt meten. Door steeds kleiner wordende sensoren zijn de apparaten voor consumenten vrijwel altijd draagbaar, daarom ook aangeduid als ‘wearables’. We maken onderscheid tussen ‘wearables’, ‘inseadables’ en ‘carriables’

[ii] “Doctor, I measured my own Health", Masterscriptie Rick Bolten (2014)

[iii] Met de kennis van later, RVZ 2014

[iv] Krabben, J.A.L. (2013) Een juridisch kader voor Patiëntportalen. kennisartikel Nictiz

Dit artikel komt uit het Co-creatie eHealthboek waaraan Nictiz heeft bijgedragen